对《国家卫生计生委办公厅关于抓好2014年县级公立医院综合改革试点工作落实的通知》文件的要点解读
□ Wormhole Health corporation DaiTtianyan
1、总体方向
1.1内控：逐渐解决法人主体缺位问题，但这个问题，很难解决；控制举债办医，实现政府补偿；取消药品加成，实现政府代偿。
1.2补需：减少医疗费用负担，并增加医疗患者补助力度。
2关于基建和设备的举债或集资
2.1对于已经举债（过去式）、正在举债（主要指举债协议已签），均采用政府财政直补方式，逐步实现县级公立医院无债务和无集资现象。
2.2对于文件下发前，已经举债的医院，需要尽快把项目按照规划实施完，然后，所有债务再转归政府财政的转移支付解决。
2.3对于文件下发后，再去举债，必定是得不到落实且违规。
2.4对于大型设备的融资租赁或分期付款形式，可能越发操作困难了，这是一种间接举债的方式。对于投放设备，不在此限，但大型设备投放医院很早就在受禁之列。
2.5关于债务
举债发展医院是普遍现象，但这个负担要全部转嫁给医院所管辖的地方政府，地方政府要去偿还这样的债务了，于是，停产、停工、烂尾楼也是可见的，毕竟各个地方政府靠的是税收下解，但很多地方政府财政乏力也常见的，怎么支持医院，不是光是套话和空话，要的就是“钱”，中央政府不出钱，只出这个文件，就把债务全部推给地方政府，地方政府当然也有办法，因为文件没有明确的细则，好了，规划出一个还款计划即可，有钱的说可以10年解决，没有钱的来个20年内解决，反正是要留给下一届政府解决。遇到各级政府督促落实，谁催就谁出钱给地方政府，地方政府的现状就是没有钱。原因很简单，比办医更需要用钱的有的是，都需要花钱：救灾救济（民生）、回迁改造（民生）、保障房建设（民生）、旧市场改造（涉及安全消防）、修桥补路（民生）、城市绿化（形象问题）、水暖电补贴、政府日常和紧缺物资采购和储备（维持运转）、文教卫等等10个领域哪个都需要花钱，不可能光投入到卫生上面来的。所以，文件是下了，但没有配套细则，也不具备实操资源，对于债务偿还，还是属于空中楼阁，基本实施不了。
3该文件和以前政策有悖吗？
3.1医院建立法人治理结构
显然，政府既要帮助医院发展，又要控制医院发展，还要调控医院的“钱袋子”和“米袋子”，建立法人治理结构，这是按照市场化的规律来办事，这是对以前政策一边倒“完全公益化”、“计划化”的一次微调，调整到“计划化和市场化”二元并进的方式，即是把市场化的要素补充到政策体制中来。
3.2能解决法人主体缺位的问题吗？
难，很难建立法人主体缺位的问题。首先，院长并不是组织的资产股东，最多是名义的股东或法人，董事会是谁？是国资委或政府？政府想建立一个现代企业制度的治理模式，但又不愿意引入社会资本进入公立医院，公立医院又要强化它的公立性、公益性，但又要通过管制手段调节药价、定价、医疗费，鉴于这个情况，完全市场化也是不可能实现的。
3.3每个县突出办好一个县医院的地位受到挑战
显然，突出办好一个县医院的政策已经受限，在基建上，不准举债，政府呢？不但要拿出补贴医疗费用，还要拿出钱来办医？显然，多数的地方政府最后就不会出钱了，投入医疗的费用的加速度要下来了。大型设备、基建、引进科研和人才、评级评估上标准，说到底还是需要钱，政府不让你举债又不给你钱，发展基本就是维持了。
经费消耗和采购的重点自然也就有所调整了，应该会倾向于：首先，是用于维持类的费用项目：日常维持的耗材类、药品类、办公类；其次，是迫切需要的地区设备资源紧缺的不足的医疗设备，所以，更多的创新设备、医院没有采购过的设备都可能成为热点，对于已经多次重复采购并没有体现紧缺需要的设备应该采购的节奏要放缓。
3.4院长的权力挑战
建立法人治理结果，换句话说，是建立“有限的法人治理结构”。院长的权力应该是存在弱化的趋向，首先是财权逐渐回收到政府，不管是收支两条线，还是进行政府监督和制衡，都是在弱化院长的财权；其次，人事改革，院长都是要改成聘用制度了，医生基本就都是合同制了，“铁饭碗”现象逐渐被破除。
3.5双向转诊和信息健康档案的难点
因为三甲医院诊疗水平和卫生室的诊疗水平并不一样，所以，大三甲医院根本不采信基层医院的诊疗结果，基本是推倒重来，而且也是全部接受基层患者就诊，除非是省政府或市政府强行发一指令要求、必须、一定实行双向转诊，否则是不可能推开。
信息健康档案，也存在类似问题，全国各地区建设的健康档案都是死档，不共享、不持续、不再利用，这与各级医院的互不采信结果有关，也与各地的信息化能力建设水平低有关，短期内也是不可能实现可持续性，除非也是省政府或市政府强行发一指令要求、必须、一定实行健康档案，并所有医疗机构都采信结果，否则是不可能推开。
4社会资本办医问题
因为各地政府是公立医院的婆婆，所以，就会遏制民办资本办医，方方面面都会限制民营医院，这个现象只要是公立医院存在，民营医院的状况就会堪忧。
考虑到要公立医院建立现代企业制度模式，那是不是有的地区或政府可以尝试民营资本参股公立医院？这个在几年前的改革有过尝试，成功的案例很少。但后来又被纠正了不少医院。现在是不是又要调整回到第一次的政策，真还不能确定。
5政府补贴药品加成的费用，可行吗？
文件要求，取消药品加成后，医院的收入减少了，这部分费用减少了，原则上让医院负担比例不超过10%，为什么？因为这个文件是卫生部发的，不是国务院发的，卫生部只关心医院的利益，并不会关心地方政府的利益，地方政府会出所有的药品加价补偿款吗？显然不会，也根本不可能，因为卫生部的文件对地方政府并没有太大的约束力。比如说：县长、县委书记是一把手二把手，主管卫生的副县长和院长就是三把手四把手了，级别差的远了，想要下级公务员请示上级公务员落实这个文件，不可能，不符合中国的程序。中国的地方医院，实际药品加成是很糟糕的，药费基本上占到50-90%的收入，如果真是要政府代偿，政府一定会制订一个代偿比例，那就是药品顺价3%、5%等比例核酸，总之是不会给医院按照15%顺加作价补偿的，因为卫生部本来就让加成不超过这个比例，但可以低的标准。没有资金来源的医院，必然导致医院条件、实施配备、职工待遇肯定会下滑。
6小结
这个文件是卫生部出的，算是医疗机构内部的文件，但如果要到外部去执行，有很大的难度。显然文件落实明确了地方政府是医院的“钱袋子”和“米袋子”，地方政府愿意出钱（当然也有钱），这个很好办，就很容易落实；如果地方政府愿意出钱（但确实没有钱）和不愿意出钱（即使有钱），都会导致文件实施不了。很显然，卫生部对地方政府并没有约束力，因为管控不了地方政府人财物力，只是作为业务指导单位而已，从中国的现状和实践看，这个文件是个无效的文件，不可能得到实施。
所以，捕鱼但没有准备好渔网，结果可想而知。各方自行其事，文件多转发下、应付下，也就完事了。
国家卫生计生委办公厅关于抓好2014年县级公立医院综合改革试点工作落实的通知
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
国卫办体改函〔2014〕504号
各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实党的十八届三中全会精神和2014年政府工作报告提出的任务要求，确保国家卫生计生委等5部门《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号，以下简称《意见》）明确的各项改革措施落到实处，确保各地、各有关部门推进县级公立医院综合改革有抓手、可监督、易考核，现就有关工作通知如下。
一、2014年完成的改革任务
（一）建立现代医院管理制度，加快推进政府职能转变，完善法人治理结构，落实公立医院法人主体地位。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，逐步建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。
（二）各省（区、市）研究卫生资源优化配置，制订医疗机构设置规划和卫生资源配置标准，各市（地）研究制订区域卫生规划和医疗机构设置规划，统筹医疗服务资源规划布局。严格控制县级公立医院盲目扩大床位规模和提高建设标准。
（三）督促落实政府对县级公立医院符合规划和医疗资源配置要求的投入政策。禁止公立医院举债新建医院或举债新购置大型医用设备。对已贷款或集资购买的大型医用设备，县级人民政府要制订回购计划或转变负债主体，将负债纳入地方政府负债范围。
（四）破除以药补医机制，所有试点县级公立医院都要取消药品加成政策。
（五）建立科学补偿机制，各省（区、市）制订出台县级公立医院取消药品加成后具体补偿办法，医院实际减少的收入通过价格调整、财政投入和医院加强核算、节约运行成本等多方共担，明确分担比例，原则上医院分担比例不超过10%，确保医院正常运转。
（六）原则上由省（区、市）按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，制订出台医疗服务价格调整实施细则。在医疗机构总体收入不降低的前提下，价格调整要体现医务人员技术劳务价值，重点提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，同时降低大型医用设备检查、治疗价格。价格调整政策与医保支付政策相互衔接，原则上不加大群众费用负担比例。
（七）各省（区、市）要根据国家药品集中采购的有关要求，制订出台公立医院药品集中采购实施方案，启动实施县级公立医院药品集中招标采购，实行招采合一、量价挂钩、双信封制等。
（八）开展高值医用耗材网上阳光采购，县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省级集中采购平台开展网上交易。有条件的地区可实行跨省联合集中采购高值医用耗材，鼓励采购国产高值医用耗材。
（九）城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到人均320元，政府人均新增补助40元。
（十）加强医保对医疗服务监督和制约，所有试点县（市）都要推进医保支付方式改革。
（十一） 6月底前启动城乡居民大病保险试点工作，年底前全面推开。规范委托商业保险机构承办。加强城乡医疗救助，推进建立疾病应急救助制度。
（十二）建立院长选拔聘任制度，完善院长激励和约束机制，实行院长任期目标责任制和问责机制。加强院长管理能力培训。
（十三）合理核定县级公立医院人员编制总量，实行动态调整。改革人事制度，实行按需设岗、按岗聘用、合同管理，定编定岗不固定人员，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，妥善安置未聘人员。
（十四）结合医疗行业特点，改革完善医务人员薪酬制度，稳步提高医务人员收入水平。完善收入分配激励约束机制，根据绩效考核结果，合理拉开医务人员收入差距，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，可以探索院长年薪制。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院药品、检查、治疗等收入挂钩。
（十五）健全县级公立医院的绩效考核制度，将公益性、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。
（十六）落实城市三级医院对口支援县级公立医院制度，落实向乡镇卫生院轮换派驻医师制度，明确派驻人员和时限。
（十七）推进分级诊疗，建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间便捷的转诊通道，县级公立医院为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。完善县外转诊和备案制度，努力提高县域内就诊率。
（十八）严格控制医药费用不合理过快增长，加强临床路径和诊疗规范管理，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等的回溯检查力度，做好医疗费用增长情况的监测与控制，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。
（十九）积极推进医院信息化建设和信息公开。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。
（二十）促进和谐医患关系。强化医务人员人文素质教育，进一步加强医德医风建设，大力弘扬新风正气，认真贯彻执行医疗卫生行风建设“九不准”，坚决查处违规行为。建立医疗纠纷三调解一保险机制，即完善院内调解，医患纠纷人民调解、司法调解和医疗责任险。严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。
二、 2014年启动的改革任务
（一）研究县级公立医院能力建设标准，加强县级公立医院人才、技术和服务能力建设。加强县中医院和县级医院中医科基本条件和能力建设，鼓励中医药服务提供和使用。开展远程医疗系统建设试点。
（二）建立完善医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。
（三）各省（区、市）研究设定县级公立医院基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日等指标的上限。
（四）加强院长管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。
（五）健全医院内部决策执行机制，完善以安全、质量和效率为中心的管理制度。加强医院财务管理，健全财务分析和报告制度。根据医院财务会计制度规定，有计划、有步骤推进县级医院成本核算工作，夯实管理基础，提高经济管理精细化水平。
（六）综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度。
（七）研究实施专科特设岗位计划，加强县级公立医院骨
（八）建立健全县域内医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理信息系统，加快县级人口健康信息数据整合，逐步推进跨机构、跨区域、跨卫生业务的健康信息、就诊信息共享。
（九）研究完善医疗质量、技术、安全和服务的评估监督制度，探索建立社会监督评价体系，改革完善医疗服务的社会评价、监督制度，全面、客观地评价医疗质量、行风建设等。
（十）积极发展医疗责任保险等商业健康保险，探索建立医疗风险共担机制。
三、有关工作要求
（一）加强组织领导。
各地要充分认识县级公立医院综合改革工作的重要性和紧迫性，解放思想，勇于先行先试，敢于突破创新，加快推进县级公立医院综合改革工作取得成效。各级卫生计生行政部门要充分发挥牵头作用，积极主动做好各项改革工作，在各地医改领导小组的领导下，积极协调各有关部门，形成强有力的推动机制；要开展基线调查，做好调查研究，及时发现问题、解决问题，及时总结县级公立医院综合改革的先进典型和经验，发挥典型的辐射、示范和带动作用，推进纵向指导、横向沟通，以点带面，在实践中不断完善政策、推动改革。
（二）抓好责任落实。
各地要根据《意见》要求制订可操作性强的实施方案，确定改革的时间表、路线图，强化改革的系统性、整体性和协同性。按照“分级负责，归口管理”的原则，把各项改革措施细化、实化、具体化，层层分解，打桩定位，分片包干，落实到人。试点县（市）要制订推进县级公立医院综合改革的具体方案。县级人民政府是改革实施主体，主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓。严格责任考核，强化责任追究，做到级级有责任，事事有人抓。
（三）强化督促考核。
各地要建立“季调度，年考核”的制度，每季度汇报工作开展情况和下一步打算，总结经验，发现问题，并及时向国家卫生计生委和相关部门报告改革进程中遇到的重要情况和重大问题，取得的重大进展和重要经验。每年要实行量化考核，根据国家制定的县级公立医院综合改革效果评价指标体系进行综合打分，并强化对考核结果的运用。卫生计生行政部门要会同有关部门定期开展督导检查评估，及时掌握各项改革事项的进展情况，确保各项政策落实到位。
（四）做好培训宣传。
在国家组织所有试点县（市）有关人员（主管卫生的政府负责人、卫生计生行政部门负责人、医院院长）全员培训的基础上，各省（区、市）及试点县（市）要通过编辑学习手册、开展集中培训等多种形式开展对相关人员的培训，使各地、各相关部门相关人员正确把握改革政策的内涵实质，切实落实改革的各项要求。要做好医务人员的宣传动员，充分发挥医务人员的主力军作用。加强新闻宣传工作，密切监测舆情，合理引导社会预期，形成全社会支持改革、参与改革的良好氛围。
国家卫生计生委办公厅