2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》相继公布和实施，中国新一轮医改拉开了帷幕。三年来，中国医改在争议中谋求共识，在尝试中探索路径，致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点五项重点工作，完成了预订目标，也引起了广泛的国际关注。摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心和《柳叶刀》杂志都对中国医改取得的重要进展和阶段性成果给予了积极评价，但也存在一些不同的声音，比如有的观点认为三年医改并不成功，回到了起点。改革的成效，是坚定改革方向、政策和路径的重要依据。理性地评价医改头三年的工作，客观地发现医改中存在的问题，直接影响到进一步推进和完善医改。本文将分医改成效的评估标准、对三年医改工作最终成效的客观理解、对三年医改的进展和制度建设的评估、下一步医改面临的挑战和建议四个部分展开论述。
一、医改成效的评估标准
医改的目的是通过建立基本医疗卫生制度，完善医疗卫生体系，缓解当前突出的“看病贵、看病难”问题和医患矛盾，并最终维护和改善人民健康。但改革不可能一蹴而就，科学地评价医改的成效，不仅要评估改革的最终效果，也要评估改革的进展。当前，对三年医改成效存在一些争议，一定程度上是由于混淆了评估改革最终成效和评估改革进展所导致的。
表1、医疗卫生体系的目标和绩效标准
注：根据Murray和Frenk[[1]]的研究进行了扩充；带“*”表示是世界卫生组织确定的衡量绩效的五个标准；社会经济产出我们以经济发展作为代表。世界卫生组织并没有纳入社会经济产出维度的目标。
对医改最终效果的评估，一般采用对医疗卫生体系的评估标准。医疗卫生体系的具体目标包括医疗卫生费用、医疗卫生服务、健康和社会经济产出四个维度，世界卫生组织、OECD、世界银行等国际组织都提出过相应评价标准。比如世界卫生组织在2000年世界卫生报告《医疗卫生系统：提高绩效》中确定了医疗卫生体系的基本目标包括三个方面——1）改善健康；2）社会响应；3）财务公平性[[2]]——分别对应健康产出、医疗卫生服务产出、医疗卫生费用三个维度。其中，改善健康是医疗卫生体系最根本的目标。每个目标维度包括水平和分布两个衡量标准，分别是效率和公平。因此，医疗卫生体系应该有四个目标维度的八个绩效衡量标准（见表1）[[3]]。世界卫生组织强调了其中五条衡量标准：总体健康状况、健康的公平性、医疗卫生需求满足程度、医疗卫生服务的公平性、财务负担的分配情况[2]。
对医改进展的评估，DaviddeFerranti和JulioFrenk[1]根据国际经验总结了一个分析框架：医改成功推进的五个要素。一是要制定改革方案和议程（Agenda），尤其是明确健康的改善和经济增长、就业增加、政治稳定之间的密切关系；二是要有预算（Budget），要准备足够资源并提高使用效率；三是提高医疗卫生服务能力（Capacity），建设合理的医疗设施，以满足扩张的需求；四是改革过程中要有见效（Deliverables），必须在做出承诺的方面有所兑现，从而获得持续的支持；五是要有评估（Evaluation）和调整，根据证据寻找改进的方法[[4]]。
二、对三年医改工作最终成效的客观理解
从医改最终成效的角度评估，由于健康改善是一个长期的过程，而医改刚进行三年，因此还很难用一些直接的健康指标衡量。目前主要是从医疗卫生体系建设和完善的角度衡量，取得了阶段性成果，尤其是基本医疗保障的扩大发展和基层医疗服务体系的改革重构，取得了很大的成就。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到13亿人，政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善[[5]]。但是看病贵、看病难问题的解决离公众的期待还有距离。自2003年以来，政府不断加强对医疗卫生的投入，个人卫生支出占卫生总费用的比重逐渐下降，但是近几年卫生总费用的上涨很快，因此个人医疗卫生支出水平继续较快增长，2009、2010年个人卫生支出对卫生总费用增长率的贡献率基本维持在2008年的水平[2]。医患矛盾甚至有凸显的趋势[3]。这些问题的产生，有客观的原因。
1、不同人群获益程度不同，评价也不同。一方面，“保基本”、“强基层”优先体现的是公平，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和基层医疗服务体系的建设，让农村人口、城市低收入人口从医疗保障和服务条件很差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，受益更为明显。医改是很多地方城乡统筹改革实践的重要内容。另一方面，医改不只是做增量，必须动“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有的得，有的失，必然就有反对意见。
2、医改是分阶段实施的，还有待进一步推进。全民覆盖的医疗卫生制度需分阶段建立。我们认为，医改第一阶段是实现基本筹资保障的全民覆盖，恢复基本医疗卫生服务网络；第二阶段是提高医疗保险的覆盖内容和报销比例，提高医疗服务体系的质量；第三阶段整合医疗卫生筹资和服务，有效控制医疗卫生费用，提高医疗卫生体系的宏观效率。过去三年医改，基本上对应了第一阶段，并明确了五项重点工作。这是新医改的创新之一，使得医改推进有了抓手，可操作，好评估。但我们不能指望三年五项工作就能够解决所有问题。从扩大医疗筹资保障覆盖的速度看，我国医改充分利用了制度优势，在较短时间内，使基本医疗保障的覆盖率达到90%以上。墨西哥实现全民医疗保险覆盖用了8年[4]。
3、改革还有待进一步配套。医疗卫生系统至少包括医疗卫生筹资体系、医疗卫生服务体系、医疗卫生监督管理体系以及药品生产流通、医疗卫生人才培养等五个主要的子体系，其中，医疗卫生筹资体系和医疗卫生服务提供体系是最为核心的组成部分[1][[6]]，必须协同推进，才能最终实现改革目标。目前筹资体系的改革步伐更快，而服务提供体系的改革相对滞后。医改的核心改革之一是扭转医生和医院尽可能多开药、多提供医疗服务的逐利激励，也就是常说的“以药养医”和“以器械养医”机制。通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事制度等一系列配套改革“建机制”，破除“以药养医”的综合改革，主要是在基层医疗卫生服务体系实施，公立医院的改革尚在试点探索。
三、对三年医改的进展和制度建设的评估
国际经验显示，有些国家的医改由于一些特定原因，只能徘徊在制定目标的阶段[4]。从医改进展和制度建设的角度评估，中国医改实现了历史性突破，跨越了仅设定目标的阶段，真正推开了改革，取得的成就包括：
1、扭转了医疗卫生的定位和改革方向，对我国社会经济发展具有多方面的历史意义。以往医改主要是作为经济发展的配套，是被动改革，目标和方法上存在偏差。新医改将健康发展、医疗卫生制度建设纳入到经济、社会、政治的大环境中，强调医改对社会经济发展的主动性，从而更大范围调动有形和无形资源推动医改。
首先，改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。正是基于这些考虑，才引出了基本医疗卫生政府主导和公益性导向，政府和市场相结合的改革基调。
其次，将医改作为完善社会主义市场经济的重要手段。把基本医疗卫生作为公共服务均等化地提供给全体国民，是维护市场经济有效运行的必要保障。“华盛顿共识”被认为是很多经济转轨国家市场化改革的理论依据，但华盛顿共识也强调了在市场化过程中，需要调整公共财政的投入方向，优先教育和医疗。这不仅是为市场经济发展营造稳定的社会环境，也是为了市场经济的可持续发展。美国国际战略研究中心报告指出，中国卫生体制经历了两个截然相反的发展阶段，从政府提供服务模式到明显的利益驱动提供服务模式。现在的政府主导医改，既是弥补“市场失灵”，更是弥补之前的“政府失职”。
再次，新医改开创了社会建设领域的基本制度建设。新医改方案提出的“基本医疗卫生制度”是我国社会建设领域提出的第一个“基本制度”，这是改革开放30年之后，第一次把民生建设也提到“基本制度”的高度，对于今后解决其他民生问题，具有引领的意义。
最后，医改是我国应对金融危机、探索新发展模式的尝试。这次医改恰逢金融危机全球蔓延，我国内需不足的矛盾凸显，包括我国在内的全世界都在寻找经济增长的新动力。医改对促进内需[[7]]，对扭转片面追求GDP的增长模式都产生影响。
总之，正如世界卫生组织的评估报告中所述，中国医改朝着正确的方向前进。
2、为改革提供了预算支持。一方面，增加政府投入成为改革的关键之一[[8]]。2009年新医改方案出台，政府即承诺为医改投入8500亿元。我国公共财政支出中，卫生支出的比重长期处于较低水平。1995-2008年，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家政府卫生支出占政府财政总支出的比重平均分别为12.6%、11.2%、9.2%和9.8%[4]。我国同期只有3.6%[5]，远低于国际水平。新医改以来，我国公共财政支出中，卫生支出的比重逐渐提高，从2008年的4.4%，提高到2011年5.8%6。另一方面，中央政府的财政支出责任有所提高。我国是政府卫生支出分权程度最高的国家之一，长期都是地方政府承担主要的支出责任[3]。中央财政支出中卫生支出的比重也长期偏低，2006年之前只有0.2%左右，2006年后开始逐年提高，2008年达到2.33%，2011年达到3.1%[6]。新医改三年，五级政府的财政支出结构有所调整，2007年卫生部门政府支出中，中央政府占22.04%，县级政府占42.82%，2010年，中央政府和县级政府分别占31.76%和31.78%[7]，中央政府的比重明显增加，县级政府的比重明显下降。
3、为改革准备了解决问题的能力。一方面是医疗卫生服务能力建设，如上文所述，基层医疗卫生服务机构得到了改造完善。2009年~2011年底，政府卫生投入中约30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训，10%~16%用于公共卫生服务的提供，另外的50%用于基本医保的覆盖[[9]]。另一方面是改革推进领导力建设。新医改三年为医改的推动建立了政治保障和组织保障。由中央政治局常委兼任的副总理挂帅新医改，并和各省（区、市）的常务副省长等医改主要负责人签订了责任状。这一制度逐级逐部门仿效，在中国当前行政体制背景下，确实能够较好地推动部门和地方医改的积极性。中央成立了国务院医改领导小组及其实体的办公室，各级各部门也都相应成立了医改领导小组和医改办，保证了专门的力量去推动新医改。
4、改革已经有所见效。从全国范围看，公共卫生服务均等化和基本医疗保障制度的建设，人均至少25元的公共卫生经费和95%以上的基本医疗保障覆盖，已经让绝大多数人有所获益。从地方实践看，很多地方开展了更为全面、深刻的改革尝试，陕西神木县、子长县、湖南桑植县等地方探索了实现医疗卫生全面覆盖的改革模式，安徽的基层综合医改，为公立医疗服务体系的改革探索了有效路径。
5、改革正在不断总结和和调整。从医改全局看，医改“十二五”规划是在三年医改工作基础上的调整和深化。人均基本公共卫生经费2015年将达到40元以上；基本医疗保险参保率在2010年基础上将提高3个百分点；2012年将调整基本药物目录；将以县医院为重点，以破除“以药养医”机制为关键推进公立医院改革。从地方实践看，各地也不断针对新产生的一些问题进行调整，比如安徽省2010年实施基层综合医改，在总结经验教训的基础上，2011年推出了巩固完善基层医改的30条意见。
四、医改面临的挑战和政策建议
“万丈高楼平地起”，以建立覆盖全民的基本医疗卫生制度为目标的中国医改，已经真正启动，这是战略性突破。三年的工作和成果，为医改大厦奠定了坚实基础。当然，还有很多结构性、体制性的问题没有解决，需要不断的调整和完善医改。针对进一步推进改革面临的挑战，我们提出一些相应建议。
1、坚持改革方向不能动摇。医改进入深水区，对利益调整的力度加大，改革将面临的阻力增加。如果决心不坚定，政策不稳定，就有可能偏离改革方向，甚至南辕北辙。仔细读几个国际机构的报告，可以发现，新医改最受肯定的就是其确定的改革方向。为什么如此重视医改的方向？为什么如此重视强调政府责任的医改方向？因为很多其他国家的医改，往往因为利益博弈的原因，方向摇摆不定，或者陷入政治周期的轮回。重拾政府在医疗卫生领域的作用，是世界卫生组织等总结以往各国医改经验教训得出的趋势。医改“开工没有回头箭”，应该不仅医改工作不可停顿，更应该是改革方向不动摇，“不折腾”。一方面，上文提到的医改的政治保障和组织保障不能削弱，要进一步调动各级政府的改革积极性；另一方面，要通过培训学习等方式，让各级政府官员深刻地认识到，医改等社会领域的建设，不能，不能简单照搬经济领域的改革手段，需要遵循社会建设的规律，需要创新。经济建设以市场为基础，社会建设以社会组织为基础。经济建设主要靠物质资源，社会建设更依赖于组织资源。经济建设主要靠个人选择来规范，社会建设主要靠公共选择来规范。经济建设强调自下而上、放权让利，社会建设强调整体设计、合理约束。
2、制度化、常态化政府对医疗卫生的投入机制。新医改以来，财政对卫生的投入增长较快，但投入机制不稳定，缺乏法律和政策保障。如上文所述，政府卫生支出占财政支出的比例仍低于国际平均水平。政府为医改新增8500亿元投入并没有完全落实[8]。从五级政府财政投入的结构看，除了上文分析的中央和县级政府卫生投入占总投入的比重调整比较明显，省级、市级政府卫生投入所占比重调整不大[9]。尤其是是对医疗机构的投入，主要是基建和专项投入，缺乏长效机制，不利于从根本上扭转医疗机构过度逐利的机制。制度化政府对医疗卫生的投入，有赖于我国整体的财政体制改革。首先是调整财政支出的结构。我国目前的财政，支出还是注重经济发展，很大程度上还是“市场财政”，必须调整财政支出中政府对教育、医疗等公共服务领域投入的优先次序，回归“公共财政”的本意，完善社会主义市场经济。其次是强化财政预算，立法确定政府医疗卫生投入的水平和各级政府分担的责任，确定政府卫生投入占GDP或财政支出的比例，财政投入责任适度上移。第三是转变机制，统筹使用资金，目标是最终实现基本医疗卫生服务由一个主体支付的“单一支付者”制度。一个挑战是寻找统筹以公民身份为基础的新农合、城镇居民医疗保险和以雇佣关系为基础的城镇职工医疗保险的策略，另一个挑战是寻找统筹使用投入公立医疗卫生机构的医保基金和财政资金的策略。
3、探索更为合理的医疗卫生行政管理体制。“九龙治水”是我国医疗卫生行政管理长期面临的问题，新医改以来，通过建立医改领导小组等机制，加强了多部门统筹协调，但是部门利益冲突仍然是一个突出问题。而且医改在经济、社会、政治发展中的地位的提升，可能反而强化一些部门利益。因此需要进一步打破部门利益，继续探索医疗卫生大部制，形成合力真正为老百姓利益服务。有条件的情况下，建立统一的决策平台，整合医疗卫生行政管理机构。
4、合理控制医疗卫生费用增长。虽然目前我国卫生总费用占GDP的比例不算高，只有5%左右，国际排名远低于我国经济水平的国际排名，但是我国GDP结构中，消费的占比和劳动报酬的占比和其他国家相比偏低，因此卫生总费用占消费的比例和占劳动者报酬的比例已经很高，超过部分OECD国家的水平，国际排名远高于我国经济水平的国际排名[10]。这是我国卫生总费用占GDP水平不高，但老百姓“看病贵”问题突出的重要原因。近年来，随着医疗保障覆盖的扩大，卫生总费用五年翻一番，这和美国1965年实施老人医疗保障和穷人医疗救助制度后的情况类似，长期面临卫生总费用快速上升的压力。在实现全民医保覆盖的同时，应合理控制医疗卫生费用增长，有两个关键[4]：一是要建立新的补偿方法，扭转医生、医院尽可能多提供服务的激励。支付制度改革能够产生一定的效果，但很多国家的经历表明，支付制度改革的趋势是，历经按服务项目收费（FFS）、按病种组合收费（DRGs）、按日付费、按人头收费、总额预算等创新，逐步变迁到HMO、医生薪金制等投入方式，实现筹资方和服务方的整合或实质上补贴供方的方式[3][[10]]。研究发现，实施全民医疗保险为主的国家，比实施全民医疗服务为主的国家，医疗卫生成本更高[[11]][[12]]。二是重视预防和公共卫生，以避免疾病和由此导致的高医疗成本。真正落实预防为主的方针，必然要求实现医疗服务和公共卫生服务的有效整合[1]。OECD国家的数据显示，实行全民社会保险为主的国家，比实行全民医疗服务的国家，预防和公共卫生服务占医疗卫生服务总量的比重普遍更低[3]。缺乏这两个关键，全民医保覆盖就太“贵”了[4]。
5、调整医疗服务体系结构，满足不同需求。医疗卫生服务供给和需求的结构性矛盾，是造成我国“看病难”问题的重要原因之一。主要体现在三个方面：一是基层医疗机构大量闲置和三级医院人满为患的情况还没有根本扭转。2011年，三级医院病床使用率104.2%，二级医院病床使用率88.7%，以及医院病床使用率只有58.9%[[13]]。二是护理、康复和慢病管理的供给，不能有效满足人口老龄化和疾病谱从以急性传染病和感染性疾病为主向慢性病为主转换导致的需求增加。三是高收入人群的高端服务需求得不到有效满足。下一步改革，一是要通过建立“守门人”制度和提高基层医疗服务能力，实现分级医疗。实践表明，拉开不同级别医疗机构报销比例的价格机制，不足以有效引导患者分级就诊。应花钱买机制，扩大医疗保障覆盖的同时，逐步实施强制转诊。我国已经错过了医疗保障覆盖人群扩大的机会，必须把握住医疗保障报销比例和覆盖内容扩大的机会。二是通过纳入医疗报销范围和转换医疗机构服务功能等方式，引导老年护理、康复等医疗服务的供给。养老机构的老年护理未纳入医疗保险，是当前社会养老发展的重要障碍之一。长期看，我国需要适时实施老年照护保险。现有一级医疗机构向以护理、康复医疗为主转型，也是有效的政策选择。三是通过引入社会资本和规范公立医院“交叉补贴”行为，满足日益增加的高端医疗服务需求。应鼓励社会资本办医满足高度需求，同时，也适当允许公立医院通过提供高端医疗，补贴提供基本医疗的亏损。
6、以信息化为抓手，改善医疗卫生体系的运行效率。信息化在推进下一步医改中的作用不可或缺。筹资、服务和监管等各个环节，都可以借助信息化提高效率。近几年，医疗信息化建设进展很快，但是标准不统一的问题，信息化管理的应用赶不上硬件建设的问题，还没有根本解决。下一步改革，一是要统一信息化标准和提高信息化建设的互联互通。可以参考银行业通过“银联”实现系统之间互联互通的模式，建立统一的医疗信息服务公共平台。二是要提高医疗信息化产品的应用。居民电子健康档案是健康信息系统的核心，但是很多都是“死档”，应该激活电子健康档案，真正实现从公共卫生到医疗服务、从出生到死亡的全程健康维护。三是要发挥信息化的管理功能，尤其是对医院内部管控和行业监管的作用。在不能迅速提高管理能力的时候，仅信息的公开，就能有效地约束和调整人们的行为。
参考文献
[1]DaviddeFerranti是原世界银行副行长，现任华盛顿著名政策研究机构发展结果研究所（ResultsforDevelopmentInstitute）主席，JulioFrenk是原墨西哥卫生部部长、现任哈佛大学公共卫生学院院长。他们于美国时间2012年4月5日在于《纽约时报（TheNewYorkTimes）》联合撰文讨论的国际经验，尤其是墨西哥医改的经验对美国医改的启示，对中国同样有启示。
[2]2008、2009、2010年个人卫生支出对卫生总费用增长率的贡献率分别为23.9%，23.2%和21.2%，作者根据《2011中国卫生总费用摘要》数据计算。
[3]2011年和2012年，全国发生了数起患者伤害或杀害医生的事件，引起了社会各界的高度关注。
[4]根据世界银行的世界发展指数（WDI）资料计算。
[5]根据历年《中国财政年鉴》资料计算。
[6]根据历年“两会”《关于中央决算的报告》资料计算。中央财政支出含中央本级支出和对地方的转移支付。
[7]根据2007年、2010年卫生部《卫生财务决算资料》计算。
[8]温家宝总理在2009年夏季达沃斯论坛上明确“3年各级政府新增投入8500亿元，缓解城乡居民‘看病难、看病贵’问题”，8500亿元是新增资金。http：//www.xinhuanet.com/zhibo/20090910/index.htm。但即使不考虑政府卫生投入的常规增长，2009-2011年政府卫生投入按2008年水平——3994.19亿元不变，三年应有8271.12亿元，如果新增8500亿元完全落实，三年总共应投入16771.12亿元，实际只有15165.37亿元。
[9]2007年卫生部门政府支出中，省级政府占18.24%，地市级政府占15.68%，2010年，分别为21.23%和14.26%。
[10]根据世界银行和世界卫生组织的数据，2008年我国人均GDP水平国际排名83位，卫生总费用占GDP的比例国际排名148位，卫生总费用占消费的比例国际排名52位。
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李玲 陈秋霖