“医改为什么越改看病越贵？”，随着政府和医保支出的增加，医疗保障资金使用效率不高的问题凸显出来。真正降低居民个人医疗负担，不仅仅是扩大医保覆盖面和提高报销比例，加快公立医院改革，控制医疗卫生总费用是目前医改的当务之急。

　　总费用上升过快 值得充分重视

　　医保覆盖面的扩大，报销比例上升，是医改的成就。然而，从顶层设计的角度看，医疗费用是成本，健康水平的提高才是产出。所以，在医疗保障资金迅速上涨的时候，必须及时关注资金的使用效益。

　　这几年，我国卫生总费用迅速增长，三年时间就从2006年的9843亿元增长到2009年的17204亿元，接近翻了一番。占GDP的比例已经达到5.1%——虽然这个比例并不高，只是相当于发展中国家的平均水平，与发达国家还有距离（例如英国为8%，韩国是6.5%，日本为8.0，而新加坡是3.1%，）。但是，考虑到中国卫生总费用分布还不公平，2009年城镇家庭人均医疗支出为856.4元，是农村287.5元的3倍；最高的北京是最低的贵州的3.3倍，城镇职工基本医保筹资水平超过新型农村合作医疗的10倍。如果全国13亿人都达到目前城市居民甚至城市职工的水平，那么卫生总费用占GDP就恐怕要达到15%、25%都不止了。

　　医改文件提出，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。医保报销水平上升，固然是好事。但与此同时，个人医疗负担并未降低。城镇居民个人医疗支出占家庭消费的比例，2006年到目前一直保持在7%，而农村从2005年的6.6%，增加到2009年的7.2%。

　　为什么政府支出增加和医保覆盖扩大并未起到降低个人负担的作用，反而带动了个人负担上升。主要原因是公立医院改革没有改变医院的创收机制，反而因为政府投入增加使得医院创收的能力和动机加大，过度医疗、过度用药和过度检查的问题更加明显，医疗费用不断上升。

　　结果是，医保覆盖面扩大之后，给居民个人带来了“负担降低”的错觉，而医疗总费用迅速增加使医保异化成“打折幻觉”，与到商店里购物，先涨价再打折，让消费者多掏钱是一个道理。

　　卫生总费用亟待宏观调控

　　医疗总费用增加，是个严重问题。第一，卫生费用是劳动力成本，太高了会影响经济发展，更严重的还会导致政府破产，美国和一些欧洲国家在金融危机时遇到的就是这个问题。第二，是药三分毒，过度医疗不仅浪费资源，更损害健康，但这种损害短期内看不到。第三，不控制卫生总费用，医疗机构和地方政府也没有动力做好公共卫生和预防，因为公共卫生和预防从长期来看是节省成本的，但是短期内要花钱。

　　从发达国家的情况来看，医保完成全民覆盖之后，控制总费用就是第一位的任务。欧洲基本上在上世纪六七十年代就完成了医疗保障的全民覆盖，紧接着，从八十年代开始的历次改革，首要的动力都是控制费用。不过，在选举政治下，出于争取选票考虑，政府往往只重视扩大福利、不重视控制费用，直到财政出现严重亏空、积重难返的时候才不得不改革。因此，建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好，既要做加法，又要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。这方面做得比较好的是英国、香港、北欧等，因为他们是以税收支出为主，可以通过国会制定预算控制医疗总费用，同时，通过调控，把更多的资源引导到初级卫生保健上，花小钱保障了健康，所以这些以税收筹资的国家，虽然医疗总费用比较低，但是健康水平反而排在前列。

　　医改酝酿以来，“控制卫生总费用”还没有作为医改的主要目标。虽然近几次会议提出“控制医疗费用过快增长”，但是在操作中，主要指的还是个人负担的费用、单次诊疗费用这种“局部”的费用，而不是总费用。这个缺陷的危害，已经越来越显示出来。因此，下一步的医改，必须明确地把“卫生总费用宏观调控”作为重点任务，否则，其他国家教训，我们就还要重新经历一遍。

　　实现政府卫生投入的预算管理

　　控制总费用也是系统工程，需要综合治理。当前最紧要的是，把“控费用”作为政府的考核指标，避免为了短期内取悦百姓而提高医保水平，但是不注重提高资金的使用效益。不仅要把“报销比例”作为考核指标，更要把家庭医疗支出是否下降、治疗的成本效益是否上升作为考核指标。

　　在执行上，最重要的是，实现政府卫生投入的预算管理。目前，医疗资金管理手段分散在卫生、财政、医保等多个部门，没有一个主体对控制总费用承担责任，亟需建立部门协调机制，或直接明确一个部门统筹所有医疗资金管理，并赋予其控制医疗总费用的责任。并由具有资质的专业机构同人大、审计部门和患者代表一起，对医保资金的使用效益进行评估。

　　公立医院的费用，占医疗总费用的70%以上，但是目前这些费用是通过不同的渠道投到公立医院的，将来应当实现公立医院费用的“总额预算、包干管理”，同时对质量、安全、效益进行考核评估，这是控制成本最重要的机制，使得医疗机构有主动控制成本、提高效率的动力。

　　最后，控制成本最重要的阀门，是医务人员。医疗服务信息高度不对称性，如果医务人员激励不对，外部监管基本是失效的。当前医务人员收入主要是靠业务收入，这是不利于控制成本的，将来应当通过改革，使得医务人员收入由固定工资加上一定比例的绩效工资组成，同时绩效工资主要同患者健康绩效挂钩，而不是医疗费用挂钩。

　　总之，建立控制医疗总费用的机制，是一项十分紧迫的任务。控制医疗费用，重点在医院，关键是调整医院的创收机制，解决过度医疗、过度用药和过度检查。