截止2011年9月，国家基本药物制度已经在全国各省市区的基层实施。以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题：以药养医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革，开启了重构体现公益性、惠及老百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。这是重大的利益调整和制度变革，改革的难度、深度和广度是空前的，改革过程中也出现了一些问题。针对这些问题大体有两种意见，一种意见是，改革方向是正确的，出现问题主要是因为改革还没有完成，可以并应当继续完善。另一种意见是，改革方向是错误的，我国已经有了基本医保，并不需要基本药物制度。改革还没有完成，如何看待这些问题，关系到对医改大方向的判断，关系到下一步改革进程，因此是至关重要的。

　　一、基本药物制度承担着撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命

　　建立基本药物制度的目标，除了“保障群众基本用药，减轻医药费用负担”，还具有以下三点：第一，在基层医疗卫生机构实施基本药物“零差率”销售和政府补贴，改变医生激励机制，引导基层医疗卫生机构将更多精力放在公共卫生服务上。第二，通过使用防治必需、性价比高的基本药物，规范基层医疗机构的合理用药行为。第三，通过基本药物省级招标采购和集中配送等方式，发挥团购优势，减少流通环节，降低药品价格，同时规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和促进药品行业整合。

　　我国基本药物制度不是在一个静态的、完善的医疗卫生制度下出台的，而是在一个快速变革的医疗卫生制度下推进的。所以，理解基本药物制度要把握三点：

　　第一，目前的基本药物制度，不仅是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的药品供应制度，还承担着撬动医疗卫生机构运行机制改革，解决以药养医、过度医疗；促进药品企业整合，推动医药产业升级的使命。衡量基本药物制度，不仅要从药品供应角度看，还要看是否真正起到了倒逼改革的作用。

　　第二，改革要抓主要矛盾。改革之前，基层医疗卫生机构用药行为不规范、过度医疗严重，药品费用过高，是主要矛盾。药品企业低水平重复建设、研发水平低、竞争手段不规范是主要矛盾。当前国家基本药物制度的设计正是着眼于解决这些主要矛盾。

　　第三，为什么要通过基本药物制度倒逼医疗机构和药品行业改革？以药养医以及由其导致的扭曲的医生激励机制，是当前医疗领域最突出的问题，医保的建立并没有从根本上扭转此问题，甚至更为严重了。我们在东北某县医院调研发现，次均住院药品费用从2008年的700多元增加到2010年的2900多元，药占比从43%上升到67%。如果不取消药品加成，不改变以药养医的机制，医院就有动机，也有办法推高药品费用；如果不实行药品统一招标采购，医院没有能力和大型药企对等谈判，尤其是没有能力规范药品生产流通秩序，新增加的财政和医保投入很多都耗费在药品上，尤其是药品的流通环节。这也正是最近两年来虽然医保覆盖取得了很大的成绩，但是老百姓得到的实惠还不明显，而药品行业实现了比较高速的增长。以国家基本药物制度的零差率销售和省级招标采购作为切入点，是为了把医院运行机制、财政投入机制、医药产业结构优化升级等一系列改革撬动起来的战略选择。

　　二、是改革导致了问题，还是改革使长期存在的问题暴露了出来？

　　基本药物制度实施以来，不管是医疗机构、患者还是药品企业，都有些感到“不适应”，有些问题还相当严重。有的观点认为，这些问题是基本药物制度导致的。那么，这些问题究竟是改革后导致的，还是长期一直存在，实施基本药物制度把问题揭露出来了呢？

　　第一，关于基本药物制度导致基层医疗卫生机构药品不够用。这个问题表面上看是由规定基层医疗卫生机构使用基本药物导致的，实质是改革之前基层长期过度用药的后遗症。目前国家目录是307种基本药物，加上各省增补的，同其他国家300-500种的平均水平相当。从这个角度看，基本药物应该是够用的。但是我国基层长期存在用药过度的现象。我在安徽调研时发现，实行基本药物制度之前，三种、五种抗生素一起用很常见，这在国际上是十分罕见的。建立基本药物制度就是要帮助医生、患者“戒药”。基层出现药品“不够用”，在一定程度上正好说明这一措施产生了效果。但“戒”任何东西都需要一个过程，而且容易反弹，如果半途而废，将功亏一篑。

　　第二，关于“量价挂钩”采购导致基本药品供应不足。一些省实行“量价挂钩”之后，部分基本药品暂时供应不上。这个问题的出现，有几种原因：一是基本药物制度刚刚开始实施，生产企业和配送企业还没有及时调整。二是我国医药产业集中度很低，一些小厂商通过低价中标后，没有能力满足全省需求的药品。三是一些大药厂凭借垄断地位，宁可失去部分市场份额也不肯降价，或由于存在地方保护主义，没能实现通过竞争降价的效果。这些问题，恰恰是我国医药行业小、散、乱的结果。因此要坚持这项制度，并进一步扩大采购范围，完善采购和配送方法，倒逼医药行业进行整合，提高集中度和竞争力，发挥规模优势。

　　第三，关于实行收支两条线之后，基层医疗卫生机构积极性降低。过去的积极性高主要是看病开药的积极性高，而公共卫生、预防保健、健康教育的积极性却不足。基层卫生综合改革就是要扭转这种旧机制。改革以后更多的基层医疗机构人员投入到健康档案建立、预防保健、公共卫生等工作中来，回归到基层医疗服务机构本身应该所履行的职责上来，从这个意义上说基层医疗机构的积极性反而提高了。我们在安徽某卫生院调研发现，过去一个月做15台手术，现在一个月做10台，减少的5台，都是原来不符合规范要求，“没有条件也要做”的，这种“推诿病人”，有利于实现分级医疗，促进医疗服务体系的合理分工。

　　第四：关于“最低价中标”导致药品质量下降、“药价虚低”。实际上，目前实行的药品招标办法，不仅仅是“最低价中标”，而是在质量符合标准的范围内最低价中标。如果出现了“最低价中标导致药品质量不合格”的现象，那么说明在药品质量监管环节出了问题，而不是药品招标环节出的问题。这不是招标制度的问题，要从法律和监管上着手解决问题。目前，各地都在进行着一些有益的探索，进一步确保药品质量。如四川在实行基本药物“双信封”招标中，提高经济技术标门槛并严格评审，在“第一个信封”环节就使用淘汰制，筛选出质量较高的产品，然后再筛选入围商务标的产品。

　　第五，关于实行“零差价”之后财政投入跟不上。不少医疗机构因为这个原因导致了运行困难，这是由县级财政体制改革没有跟上所导致的，而增加财政投入，特别是增加对基层的投入，是“保基本、强基层”的前提。安徽省为实施基层综合改革增加了15亿元投入，但占全省财政支出不到2%。过去很多地方政府对医疗投入的积极性不高，理由就是认为“医院自己能挣钱”。从这个意义上讲，基本药物制度的实施也倒逼了财政体制的改革。

　　总之，对基本药物制度的许多争论，涉及医药产业要不要整合的问题，是要眼前利益还是要长远利益的问题，是要局部利益还是要整体利益的问题。基本药物制度的实施，触动许多人的“奶酪”，把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露了出来，这不是基本药物制度导致的问题，而是基本药物制度产生了作用，打破了原来的利益链，因此出现争论也是可以理解的。通过实施基本药物制度，通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合，是提升药品质量、加快药品创新的必由之路，是提高我国药品产业国际竞争力的必由之路，也是市场经济的应有之意。当年为了治理环境污染，关闭小火电、小造纸、小化肥等“五小”工业的时候，面临的是同样的状况。如果只考虑既得利益或短期矛盾，看不到大多数人的利益和长远利益，改革就永远不可能有结果。

　　任何一个新制度的建立，都需要一个过渡的过程。目前，基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题。这是改革需要不断解决，不断完善的问题。如果在改革尚未完成的情况下，因为一些问题就重新放开基本药物目录，或者允许地方取消“零差率”销售，或者重新允许医生通过药品创收，那么旧的机制就永远转不过来。

　　三、仅靠“补需方”，不足以扭转“以药养医”的机制

　　有的观点认为，我国并不需要建立基本药物制度，通过“补需方”的医保制度，就可以实现基本医疗的可及性，通过医保支付制度改革，就能降低医疗费用。这种设想在理论上有一定道理，但是无论是从其他国家的实践、还是从我国医改的进展来看，都不现实。首先，从国际经验看，仅通过补需方和医保支付制度改革，并不能最有效地降低医疗费用，基本药物目录、药品集中招标采购和政府干预药品价格也是举办全民医保国家的普遍做法。

　　第一，只补需方，医保的费用控制手段效果有局限。在医疗服务支付方、提供方和患者之间的三角博弈中，医疗领域固有的信息问题，导致通过支付方对需方的控制和对供方的控制都具有很大的局限性，最终的结果是服务提供方和患者共同推高医疗费用。典型的例子就是美国。美国财政支出占卫生总费用的比例已经达到50%以上，但是由于主要补需方，医疗费用成了沉重负担，而且还形成了庞大的医药行业利益集团，成为美国每次医改的最大阻力之一。更为有效的方式是将支付方和提供方合二为一，减少博弈的交易成本，也就是“补供方”的保障方式。跨国研究表明，“补供方”的国家在医疗费用控制方面优于“补需方”的国家。

　　第二，制定基本药物目录是举办全民医保国家的普遍做法。基本药物的可及性已经成为了联合国衡量一国的“健康权”进步程度的五个指标之一。世界卫生组织从1978年《阿拉木图宣言》就开始进行基本药物目录的编纂，目的是让所有人、特别是弱势群体能够获得安全、有效、负担得起的初级医疗服务。目前基本药物目录制度被全世界广泛使用。2007年世界卫生组织对156个国家进行的调查显示，全世界至少134个国家制定了国家基本药物目录(National Essential Medicine List)，包括几乎所有低收入国家、绝大多数发展中国家、和多数的发达国家。在这些国家中，政府办医疗保险的体系也是普遍依据药品目录进行偿付的。

　　第三，不管是补供方还是补需方，都需要招标采购机制。即使只补需方，同样需要药品招标采购的机制，因为同药品厂商相比，医院的力量更加分散，即使医院有了控制成本的动力，也很难同药品厂商进行对等谈判。把医疗机构组织起来，更能发挥团购优势。在大多数发达国家，不管是补供方，还是补需方，都实行药品统一招标或议价。比如加拿大，是以全国为单位，由政府统一议价的，所有药品都是如此。英国、澳大利亚等国家纳入国家医疗服务目录的药品由政府统一议价和招标。瑞典全国只有一家国有垄断药品零售的公司，主管所有药房的经营，对所有医院药房和社区药房进行统一管理，按照全国统一价格供应药品。

　　第四，政府作为采购主体参与团购式的谈判、甚至动用行政力量控制药价也是国际上通用的做法。美国商务部的一份报告曾经对11个OECD国家（包括澳大利亚、加拿大、法国、德国、日本、韩国、墨西哥、波兰、瑞士、英国、希腊等）的药品价格政策进行了详尽的分析，发现全部11个国家都不是靠市场竞争来确定药品价格的，而是大量地运用了政府价格管制，阻止药品公司按照市场价格销售药品，从而控制政府药品支出。特别要指出的是，这份报告发现这些OECD国家采取的最直接、最常见的做法就是政府统一定价、并且将与其定价不同的价格认定为非法。这种买方的特殊垄断方式让政府在和药厂谈判的过程中占有优势，而由此获得的利益则为普通老百姓所享有。所以，不能一听到“政府采购”二字就先入为主地认为没有效率，而应该把老百姓是否受惠作为评判的标准。

　　其次，从我国的实践来看，第一，补需方为主的负面效果已经充分显现。医改两年多来，看病难、看病贵并未显着缓解，其症结就在于，以“补需方”为主，在增加医保投入的同时忽视了医院运行机制的改革，而医院运行机制改革推不动，正是由于方式不对，没有抓手。实施基本药物制度和综合改革，是在正确的方向上迈出了第一步。第二，不管是补供方还是补需方，都需要加快医药行业的整合。我国的医药市场还远远不是一个规范的市场。如果认为将来的“需方”通过谈判能够把价格降下来的话，那么现在的政府招标采购不是采用的同样的机制吗？实际上，如果医药行业“小、散、乱”的情况不改变，不管谁来招标，都不可能实现理想的效果。

　　四、进一步完善国家基本药物制度的建议

　　当前，基本药物制度和基层医疗卫生机构公益性的机制只是初步建立，方向是正确的，但是还遗留很多问题，这些问题，有的缘于长期机制扭曲，有的缘于新制度实行时间太短，磨合不充分，有的缘于财政补偿等配套制度没有落实。同时也有基本药物制度自身制度设计不完善的因素。下一步，可以从以下几个方面继续完善基本药物制度。

　　第一，加快建立和巩固公益性的基层医疗卫生制度。政府要通过人事、分配、管理和财政投入制度等方面的综合改革，破除以药养医机制，确保基层医疗机构的公益性和医务人员的积极性，建设实施基本药物制度的配套环境。

　　第二，完善国家基本药物制度。国家基本药物制度不仅仅是一个“零差率”和“省级招标采购”，而是从研发、生产、流通到使用的一系列制度安排。目前我们的制度设计上还存在很多问题，如当前仅仅通过省级招标采购解决不了基本药品产业链上游环节的问题。现阶段在各省试点的基础上，首先优化药品招标机制，真正落实“量价挂钩”。其次，扩大基本药品的招标范围。目前基本药品只在基层医疗机构使用，单个省级政府的谈判力量有限，而且基层实现零差价之后，用药趋于合理，一个省的市场规模也随之缩小。可以像宁夏那样把辖区内所有公立医院的药品（包括耗材）统一实行招标，也可以实行省际联合招标，这样就会扩大招标范围，提高市场规模。最后，逐步将现在省级基本药物制度真正成为国家基本药物制度，国家版基本药物全国统一招标，定点生产，统一配送，充分发挥大国市场的优势。

　　第三，为招标中淘汰的药品企业找出路。基本药品招标，大大加快了医药行业整合的进程，有大量的企业将退出市场，这是市场经济的必然结果。但是，政府有责任为在招标中淘汰的药品企业找出路，帮助他们进行兼并重组、技术改造、安置工人，以便使得行业整合平稳进行。

　　第四，实行县级医院基本药物制度，启动县医院改革。目前基本药物制度只在基层实行，由于基层和大医院“双轨制”，大医院的逐利机制没有改变，患者流向大医院。要推动县医院回归公益性，目前能够有效的抓手同样是取消药品加成，当然，县医院的服务范围远远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。