美国医改面临的是政治角力
美国医改面临的困难不是技术问题，也许不是财政问题，更多的、更残酷的是政治问题，这考验奥巴马政府如何运用它们的智慧冲破政治篱栅！
美国总统奥巴马3月23日签署了医疗改革法案，3月30日又签署了医改法案的“预算协调”法案，至此奥巴马的医保改革立法成为美国历史上一件具有里程碑意义的事件。
首先我们复习美国医改法案的主要内容：
医改法案由参院版医改法案和“预算协调”法案两个文本组成。参院版法案为改革的主要内容，而“预算修订”法案主要是众院从预算角度对参院法案进行补充和修正，以体现众院关切。医改法案主要涵盖四方面内容：
一是扩大医改覆盖面。增加3200万受保人，提高医保覆盖率至95%。
二是降低医保费用。设立医保交易所，供个人和小企业选择购买医保。
三是加强对医疗保险公司的约束。规定医保公司不得对部分人群拒保。
四是控制成本。通过增收节支来抵消医改的巨额成本。
其次，我们看看美国医改是否有足够的资金保证呢。
美国会预算办公室对医改法案财政成本的估算，该法案2010-2019财年将增加联邦财政赤字9380亿美元，但通过增加联邦政府财政收入和减少现有联邦政府开支等改革措施抵消医改支出，2010-2019财年，联邦政府将减少预算赤字1430亿美元。
医改法案通过后的政治压力
医改方案虽然“强行”通过，但是面临的压力并不比通过前小。尤其是共和党和一些利益团体所“制造”的压力。
共和党主要控告医改法案：强制购买医保的条款违反美国宪法；联邦政府不可能提供足够的资金支持医改，财政负担最终还要转嫁给州政府。
早期的民意调查：反对医改法案的人数占50%，其中43%为强烈反对，支持人数占46%。
以上现象如果奥巴马不积极应对，随着11月的中期选举，美民主、共和两党政治博弈的激化，以及两党及其选民在政府与市场关系上的传统对立。
在这种政治环境下，奥巴马为稳固来之不易的医改法案，目前处于稳守状态，奥巴马和民主党正着力加强医改法案的宣传解释工作，以争取更多共识和民意支持，避免在2010年国会中期选举及下届总统大选中被共和党利用和攻击。媒体分析，奥巴马为以扭转民众对医改的负面看法，避免医改法案成为中期选举的“政治话题”，并将明后两年突出宣传医改成效，以为连任造势。
医改法案不管是否成功都是一项伟大的壮举！但是成功的希望很大，奥巴马可望为最终实现“全民医保”做出重要贡献。但是成功的障碍主要来自政治的“敌对方”，医改法案更大程度上是一种政治考量，能否有效得以执行、实现其财政和社会目标还面临较大不确定性。
医改法案能否消减联邦财政赤字存在不确定性，可以看出，实现增收节支是消减美联邦赤字的关键。
从增收角度看，增收的主渠道是向制药商、医保公司和医院征缴税费。而据2009年中期媒体曝光的奥巴马为推动这些企业参与医改与其达成的交易内容看，包括不降低老人医保(MEDICARE)的药品定价和服务收费、进一步延长品牌药的专利期等，实质上是转移成本，增收的同时将变相增加联邦财政的支出，因此，增收措施的含金量目前还难以判断。
从节支角度看，节支的主渠道是消减老人医保和穷人医保(MEDICAID)支出，但从历史经验看实现的困难很大。1966-2008年，这两项支出占联邦医疗支出的比例从32.6%升至82.08%，占联邦总支出的比例从1.84%升至22.72%。未来10年，两项支出还将分别以7%和6%的速度增长。此外，由于这两项支出属公民法定福利，大幅消减将面临巨大政治阻碍。考虑到未来30年美国老龄化进程将加速推进、人口寿命延长、议员面临选票压力以及此次新增的3200万人口将大幅增加弱势群体，实现节支将面临较大困难。
医改法案的收支执行取决于政治形势。医改法案的收支进度设计反映了奥巴马和民主党的政治议程。医改法案基本没在奥巴马本届政府任内安排重大收支项目。核心的重大改革和收支项目多是2014年才开始启动。立即启动的医改多是一些既得民心，又无需政府投入或投入较少的措施，如加强对保险公司的约束和对小企业提供税收优惠等。这一安排，一是可以避免本届政府承担医改带来的“财政赤字”责任。在当前医改的反对声音仍然强烈，美巨额财政赤字备受关注的背景下，暂缓执行重大收支项目可避免医改成为2012年总统大选中对民主党不利的话题。二是可以避免既得利益集团干预2012年总统大选。从税费征收安排来看，奥巴马不准备在2012年总统大选前对医疗行业既得利益集团和高收入人群大动手术。三是可以尽快改善民主党的选民基础，赢取更多民心。为中期选举和2012年大选营造良好氛围。
由于美国总统任期最多两届，如奥巴马届时当选连任，将很可能排除后顾之忧，大刀阔斧执行增收节支项目，推动实现既定目标。若奥巴马落选，共和党上台，鉴于共和党对该医改法案一贯坚决反对，如何继续执行该法案存在一定变数。
从美国的体制来看，医改法案的具体执行在州一级，因此，其具体实施效果将取决于各州的财力和执行能力。医改法案中扩大MEDICAID覆盖面、提供医疗补助等内容都需要州政府承担巨额支出。但目前，受金融危机冲击，美许多州已是不堪重负且短期内难以恢复财政空间。因此，如联邦政府补贴不到位，将影响医改法案的执行效果。此外，医改法案向美医疗企业征收税费很可能导致改革成本间接转嫁给消费者。
美国的医疗行业高度商业化，以逐利为主要目标。如果医改和税费导致其总体收益降低，最终还将设法转嫁给消费者，否则只能降低医疗服务质量，从而违背医改的本意。因此，医改法案如执行不力，很可能加重美联邦财政赤字，加剧美财政的不可持续性，为美向其他国家转嫁财政负担埋下伏笔。
从美国奥巴马政府面临的困难中，与我国的现状相比，何等相似！
美国的医疗支出和联邦政府医疗支出近50年来急剧膨胀，远远超出美国经济增长速度，通胀率和人口增速，大大高于OECD国家的医疗支出水平，人均医疗支出几乎是OECD国家平均水平的2.5倍，已成为经济增长的沉重负担。我国正由不美国后尘之势！
导致这一问题的核心原因在于:美国的医疗市场高度市场化运作，以利润最大化为目标，缺乏制衡机制和政府的有效干预，导致利益集团过于强大，从而主导和垄断市场，绑架政府。
同时，美国政府为了保持美医疗企业在全球的领先地位和活力及高回报率，对医疗产品创新给予严格的专利保护，进一步助长了供方左右市场的能力。这种放松管制的市场发展到一定阶段，必将导致利益集团形成压倒性力量，造成难以消除的顽疾。从罗斯福总统以来多任总统的医改失败历程及奥巴马推出的医改法案来看，每次改革都未能从根本上触动和解决供方控制市场、收费过高的问题，特别是在美国现行政治选举体制下，政府解决市场失灵的难度将越来越大。
美医改进程对我们有重要的启示：即要坚持基本医疗制度的公益性，坚持政府和市场的平衡参与，坚决防止利益集团做大做强，控制市场。