美国总统奥巴马２３日在白宫签署医疗保险改革法案，全民医保--美国民主党人努力70多年的梦想终将实现。奥巴马以他卓越的政治智慧、坚定的信念、孤注一掷的勇气打赢了医改的攻坚战。但奥巴马也是无奈的，因为他最后签署医疗保险改革法案与他的医改初衷已相差甚远。

2009年初，美国新任总统奥巴马推出了美国历史上规模最大的医疗卫生体系改革计划。这一计划不仅在投入和资金规模上大大超出历史上任何一次改革，在改革的理念上也实现了历史性突破。奥巴马将医疗卫生改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础，希望建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。

奥巴马医疗卫生改革的核心是通过建立“公共医疗保险计划”，同时实现医疗保险的全面覆盖和医疗成本的控制。在2009年11月7日由美国众议院通过的医疗卫生改革方案中，“公共医疗保险计划”依然存在，保险费率将在老年、残疾医疗保险的基础上由政府设定。但是，由于受到利益集团和意识形态的阻力，“公共医疗保险计划”难以按照预期目标推行。奥巴马在2009年11月之后开始在“公共医疗保险计划”上做出一定让步。在美国参议院提出的医疗卫生改革方案中，“公共医疗保险计划”已经做出大幅妥协，允许美国各州自行决定是否参与这一“公共医疗保险计划”，同时，保险费率也不再由政府在老年、残疾医疗保险的基础上设定，而改为由该保险计划的筹资方与医疗服务的提供方进行谈判。在2009年12月24日参议院通过的医疗卫生改革方案中，“公共医疗保险计划”已不见踪影，方案进一步弱化为政府仅可选定私营机构承包经营该保险计划。

随着马萨诸塞州特别选举结果的揭晓，民主党在参议院总共100个席位中仅占据59席，这意味着民主党人已无法阻止共和党人通过“阻碍议事程序”把医改议案“拖死”。为了使得医疗卫生改革在民主党已经不占政治优势的背景下获得通过，方案最终退化为由政府向原有商业保险直接提供补贴的做法，因此改革在效果上相当于完全背离了“公共医疗保险计划”原先的设计初衷。

为了获得在参众两院的支持，奥巴马政府在对保险覆盖程度和筹资模式等方面也进行了妥协，在2009年11月7日由美国众议院通过的医疗卫生改革方案中，已经不再提及保险的“全民覆盖”，而是有96%的65岁以下的美国公民将获得保险覆盖。经国会预算办公室测算，该方案的成本为1.05万亿美元，将在10年内减少财政赤字1090亿美元，净成本为8410亿美元。在2009年12月24日参议院通过的医疗卫生改革方案中，保障覆盖面进一步减少，94%的65岁以下的美国公民将获得保险覆盖。经国会预算办公室测算，该方案的成本为8480亿美元，将在10年内减少财政赤字1030亿美元，净成本为7450亿美元。最后的医改法案是：将让全美大约3200万没有医保的人获保，使医保覆盖率从85%升至95%，美国政府今后10年将投入9380亿美元，并将在未来10年内节省1，380亿美元预算支出，净成本为8000亿美元。

奥巴马的医改是妥协到最低点的“胜利”。 虽然医疗保障的覆盖面大幅提高，但美国医疗机构的低效率和整体医疗体系高昂成本的顽疾依然存在，而且随着医保增加，医疗费用会继续上升。“公共医疗保险计划”的夭折使得政府仅有为保险买单的权利，而没有控制医疗成本的手段，更无法治理美国商业医疗保险体系普遍存在的浪费、滥用和欺诈行为。高昂的医疗费用将会是美国未来发展的定时炸弹。