血的教训怎样才能记取

　　——两个案例

　　

　　各种各样的严重事故，给社会造成的损失是巨大的。其中造成众多人员伤亡的事故，带给伤亡者家庭的痛苦长期难以愈合。那么怎样才能减少事故呢？当今中国，高谈阔论之人多矣。现今人们的顾忌确实少多了，看一些网络文章，许多人也够得上无所顾忌了。但是，历史地形成的古老传统也好，其他社会原因也好，现在盛行的一些高调文章实在难以恭维。作者往往摆出一副救世主或不可一世的裁判者架势，或是斥责、教训人，或是大发空洞无物的议论。总之，极少具体细致的分析。这一类的高调文章，目前中国大陆众多读者喜欢看。顾客并非天然会当皇帝的。我却以为，无论是学术性的研究，还是针对某个重要社会现象发表看法，需要的都是具体细致的剖析。为此首先要比较全面地掌握研究对象的相关信息。就如当今西方许多做研究的学者们，案例研究是其基础性的工作。这实在是好有道理的。所以本文对于事故问题，重点举两个例子。其中一个是国外例子，另一个是朝鲜战场的战例。

　　

　　1、美国对1980年代一起民航飞行事故的调查

　　这是从电视节目中看到的。选这个例子，还因为鄙人有20年的飞行员职业经历。观看电视节目后，凭记忆简要转述，虽难以做到准确复述全部内容，重要情节和关键问题当不致有误。

　　该起飞行事故的大致情况是，一架民航飞机夜间航行，某段航线本来是由自动驾驶仪保持20000英尺高度平直飞行，实际却处于不断下滑降低高度状态，飞行员还以为是在正常飞行。加上夜间目视观察的局限，最后导致飞机在远离机场的情况下触地，断成几截，人员严重伤亡。究竟是什么原因导致飞行事故呢？且看美国对这起空难事故步步深入的调查。

　　（1）事故发生，一位救助人员到场后，机长开始还能讲话，后因伤重不治。尸检发现，机长脑部生有肿瘤，空难调查人员由此怀疑该肿瘤是否严重影响机长的视力。但经向与该机长有接触的相关人员调查，得知机长还是个打猎好手，即使其视力有所下降，也不至于严重到导致飞行事故的程度。因此，机长视力原因导致事故的可能性被排除。

　　（2）从飞行高度的不正常下降等情况，可以得出结论，此时自动驾驶仪保持高度不变的平直飞行部分已被断开，即飞机并未自动保持垂直方向的平直飞行。而在该航线段通常是由自动驾驶仪保持高度不变的平直飞行的。由此怀疑是不是该机的自动驾驶仪发生故障。为了进行检验，从尚未完全毁坏的出事飞机上拆下了自动驾驶仪，安装到别的飞机上，沿着同样的航线进行检验飞行，证实工作正常。此项怀疑被排除。

　　（3）地面控制与指挥问题。当时的雷达已经是三维雷达，不但能发现航线偏离问题，也能发现飞行高度问题，即能够发现该机的实际高度大大低于计划飞行高度一类问题。那么为什么当时的航管人员没有提示机长高度过低呢？重放了指挥录音，得知，当该机实际降至900英尺时，地面指挥曾询问机长：飞行是否正常？机长回答：飞行正常。实际上，当时地面指挥员已经对该机的过低高度是否属于正常有疑问，故向机长发出询问。当机长回答正常时，地面指挥就认为问题已经解决了。但是，为什么地面指挥没有明确地以类似下列语句提示飞行员：你的飞行高度900英尺，高度太低了！这是否是地面指挥的失误呢？后经了解，该事故之前的民航地面指挥，只要求航管人员当飞行航迹在方向上偏离正常航路时，加以明确的提示和指挥；当时对飞行高度偏离原定计划的现象，并不要求航管人员对飞行员作出明确提示。——由此吸收重要教训：修改航管操作规程，航管人员对飞行高度重大偏差负有明确提示和指挥的职责要求。

　　（4）调查还发现，该机发生触地事故时段，另一架飞机恰巧也发生了急需紧急处置的特殊情况，当班航管员就将正处于极低高度飞行险境的这架飞机的地面指挥职责，移交给了另一位航管人员，而另一位航管员很快又把地面指挥职责移交回原航管指挥者。——在此过程中，两位航管员都未对该机进行有效指挥。该机正是在发生触地事故的紧急时段，事实上失去了地面航管人员的严密关注与指挥，这也是最终导致该起飞行事故的重要原因。这个教训也是深刻的。

　　（5）但是，已经调查清楚的上述各重要环节的种种失误，尽管也是最终发生事故的重要因素，却不是关键性因素。究竟什么原因导致飞机实际上一直在下降高度，机长以及该机其他空勤人员却没有发现，致使飞机触地呢？这才是真正关键性问题。

　　有一位同样驾驶该型飞机的飞行员向调查人员反映，该型飞机，当以自动驾驶仪保持平直飞行时，如果飞行员无意中以一定力量触碰到某个部位，自动驾驶仪的升降部分将会被断开，转变为需由飞行员直接控制飞行，但飞行航向仍由自动驾驶仪保持。此时飞行员往往还不知道已经要由自己直接控制升降了。此种现象以往曾发生过多次，但通常情况下，飞机的下滑现象稍后就会被飞行员发现，因为如无极特殊的情况，飞行员将会观察有关仪表的指示数据。——问题在于，最终发生事故飞机的飞行员包括空勤组其他人员，为什么却一直没有发现飞行高度处于持续下降呢？

　　（6）进一步的调查发现，当时，这架飞机的一个起落架指示灯显示飞机的起落架有问题（后经调查，起落架本身无问题，实际就只是指示灯故障），于是机长叫副驾驶去处理故障。但副驾驶够不着故障部位，机组人员全都很焦急，把精力都放到处理这个故障问题上了，当时谁都不关注飞行状态了。而且因为原来是由自动驾驶仪操控飞机，飞行员主观上认为飞行状态不会有什么问题。当机长见副驾驶够不着故障部位，于是自己直接动手进行处理，无意中碰动了解除自动驾驶仪升降控制的部位，飞机由此转入下滑。由于机组人员的精力全部集中于起落架故障的处置，对飞行姿态的操控与观察，事实上已无人承担，最终导致飞机触地事故。

　　调查发现的这个关键性问题是：机组人员处理某项故障时的分工严重不当。正确的操作要求是：当处置某项故障时，正副驾驶员中必须有一人专司驾驶职责，其他空勤组人员也应有适当分工。此外调查还发现，副驾驶等其他空勤组成员，以往是单向被动性地听从机长的安排，必要时主动表达自己的看法极少。——教训的接受：对飞行操作规程，空勤人员工作期间的内部关系、职责分工，作了新的界定。

　　事故调查结论：飞行员操作失误及其他一些重要因素的综合原因，最终导致该起飞行事故。

　　由美国对该起飞行事故的调查，可以得到以下几点重要启示：

　　（1）对事故的调查，尤其对严重事故的调查，必须追根究底，而且要是确凿、全面的调查。

　　（2）导致发生严重事故的原因，往往是综合性的。是多种因素的综合所引发的，是多个环节的严重失误所导致的。个别地看，如果在某个重要环节，对业已形成的重大隐患以适当方式加以处置了，事故就不致发生了。就本例讲，如果空勤组中的某位成员发现了飞行高度过低并提醒机长，或者地面航管人员有较高的警觉性，对飞行员作了更明确的提示指挥，这次飞行事故都可以避免。但是即使如此，由严谨的调查证实的有可能导致事故的重大隐患并不能说已经从根本上解决了。这一类的重大隐患往往是与普遍的、某类基础性问题的存在相联系的。

　　（3）事故调查的最重要的结果，是发现人们以往并未认知、实际存在的隐患。其中单纯机械性问题是一个重要方面，而一些机件故障包括设计缺陷，有的较早阶段就可发现，有的是在该型飞机投入使用甚至引发事故以后才发现问题的；另一个重要方面是类似本起飞行事故暴露出来的与操作规程有关的重大问题。由此，新的必须执行的规则（操作规程）的制定就成了必须。此后，凡违反者将严格地给予惩处。而社会就是在这样扎实的实践中逐步前进的。血的代价也才会不致白白付出。这一切，讲讲空话、大话、唱唱高调，是完全不可能真正解决问题的。

　　上面举的是美国对民航飞行事故的调查例子。西方发达国家的先进经验确实值得借鉴，这也是本文举这个例子的直接原因。不过，或许一些人会说，还是资本主义好啊！人家的体制才能保证真相忠实再现。——但这样的认识至少也是片面的。据我所知，西方如美国的空难调查，因受到有关重要社会力量的巨大影响而掩盖真相的例子并非绝无仅有。例如，机件损坏、故障导致飞行事故，原因的认定就容易受到飞机制造企业的推诿、掩盖、压制。至于掩盖重大政治事务的真相，以美、英主导的对伊拉克战争为例，布什政府和布莱尔政府为入侵伊拉克惯于撒谎虽然人所共知，公众则至多窥见冰山一角。中国是不必妄自菲薄的。一句话，无论是应向人家学习的许多好东西，还是坚持自己的好东西，均坦荡以对。尽管前边的路还长，决非注定中国永远只能跟在人家后面。从根本上讲，对新类型的生产或消费相联系的某类事故的认知，只能随着社会的发展逐步达到，而且这要经过艰苦细致的努力，没有捷径可走。

　　

　　2、一个抗美援朝战例

　　战事中的关键性失误导致严重损失甚至战斗（战役）的失败，虽然并非属于严格意义的事故范围，但有类似的教训需深深记取。下面举的是抗美援朝期间我志愿军空军第二次轰炸大和岛战例。之所以举这个例子，是因为前几天无意中从凤凰网上读到了，当年轰炸大和岛的空军二十四团飞行员及协同作战的其他部队飞行员访谈录。鄙人作为后辈飞行员，曾有幸在二十四团服务十多年，对先辈的业绩和该战例的些许了解，也算得上有特殊因缘，当不至于凭空乱发议论。凤凰卫视采访第二次轰炸大和岛的飞行员讲述的战事经过及教训要点如下：

　　吴清江（原空八师二十四团 领航员）：晚上了，吃饭了，人呢，一看怎么四架飞机不回来，那次就因为我们在空中看到了，已经起火了几架都知道了，就叫，就在塔台里一直就叫呼号，一直都没有回音……

　　陈晓楠（凤凰卫视新闻主播）：……已经八十岁的老战士吴清江至今难以忘却。那天下午他们的部队，空8师24团1大队出动了9架图-2轰炸机，在歼击机部队的护航下执行轰炸任务。然而这次任务由于仅仅4分钟的时间上的误差，造成了巨大的损失。轰炸机部队一共出动了36名机组人员，只回来了20人，而吴清江就是其中之一。50多年过去了，这4分钟的偏差，令吴清江一直难以释怀。他一直在搜集各种资料，希望找到那次失误的真正原因。这场战斗，就是被载入史册的惨烈悲壮的轰炸大和岛行动。

　　解说：1951年10月为了配合停战谈判，同时解除朝鲜西海岸沿海岛屿敌情报部门，对中朝军事行动的威胁。志愿军总部决定，攻占西海岸的大小和岛。空军各部队，陆续接到侦查、拍照和轰炸等任务。率先接到任务的轰炸机部队，是领航员李清扬所在的空8师22团2大队，他们将于11月6日下午四时，执行第一次轰炸大和岛的任务

　　李清扬（原空八师二十二团 领航员）：因为我们这次执行任务，是中国人民空军第一次使用轰炸机。第一去到外国军队阵地上去轰炸，这是第一。对于我们这些大队的成员是第一次实战，都是第一。

　　第一次大家时间遵守的比较准确，再一个要求就是什么呢？就是无线电静默。这个轰炸机执行任务，突袭、奇袭是最重要的一个原则，所以在我们起飞的时候，不准许用无线电下令。打信号弹，三颗信号弹一打你就起飞，做好准备一看信号弹起飞，就是开车了，谁都不准说话。没有特殊情况，危机（急？）的情况谁也不准说话。这次突袭果然出其不意，美国人做梦也没有想到，年轻的中国空军会使用轰炸机部队，中方在没有损失一机的情况下，投弹81枚，命中71枚，命中率达88%，当天晚上美国朝野上下一片震惊。……说是共产党的飞机炸了大和岛，但是人家说是这个是欧洲人干的，不会是亚洲人干的，人家是这样判断的。

　　杨大方（原空八师二十四团 飞行员）：我们就着急了，我们一块儿同时要准备接受任务的，但是给了22团了。我们就嗷嗷叫啊，那咱们任务怎么轮不到我们啊，这我当时的日记，我都写了。想当好汉的，不当孬熊，在部队那是很竞争的，谁是狗熊那不行的，瞧不起的。

　　解说：很快新的任务再次下达到这支部队，吴清江、杨大方所在24团第一大队接到命令，11月30日再度轰炸大和岛。

　　杨大方：要配合陆军解放整个大小和岛，把这个钉子全部拔掉，但是给我们的任务，还是比较小的。因为大和岛已经烧过了，那么给我们的是小和岛，实际上是小和岛，有灯塔，灯塔区。

　　解说：根据部署，轰炸机将从于洪屯机场起飞，护航的拉-11飞机将从凤城机场起飞，同时担负掩护任务的米格飞机将从浪头机场起飞。三支驾驶不同机型，空中速度和高度也都不同的部队，将在天空中先后会合，协同完成轰炸任务，可以说这是对年轻空军的又一次考验。

　　吴清江：因为第一次出动很顺利，没有什么敌机，也没看见。因为我们那个时间选得很好的，两点多钟到目标投下去以后，回来就天黑了。美国飞机来的时候都收摊了，他回去了。所以我们第二次完全按照前面那次的时间，没有想到他已经准备了，我们折腾了三天消息都出去了。

　　李清扬：他们下达任务，我们也不知道，但是他们那个声势比较大，提前好几天就轰轰动动，又敲锣打鼓，又弄红旗，又写黑板报的，就宣传鼓动。

　　焦景文（原空三师九团 飞行员）：又是敲锣打鼓，又是这个喊口号，又是标语。人家那个特务那么多，这个中央情报局的早给你弄走了。

　　解说：与第一次轰炸最大的不同是轰炸机群编队队形，第一次采用品字形大队编队，而这一次因为目标面积大大缩小，为了提高轰炸命中率，队形改为中队、纵队跟进形实施轰炸。然而这一个小小的改动，埋下了日后执行任务中，一个致命性的重大隐患。只是当时无人察觉，一切都按照第一次轰炸的经验，如期进行着。王天保所在的空2师4团，16架拉-11飞机按时从凤城机场起飞，准备在空中与轰炸机编队会合，然而轰炸集群却比规定时间提早4分钟，就达到了与护航部队的会合点。

　　王天保（原空二师四团 副大队长）：我看找找找不着，快到会合点了还不见。我一看，哎呦，轰炸机已经和我们平行了。我发现了，我就不敢往别的地方看，一看到就不敢，什么也别看了，就老盯着轰炸机，就加上油门。等追到以后，已经到了丹东上空，因为我们离丹东一共才40来公里，会合以后继续飞。丹东上空这个时候，我才发现间接掩护我们的，丹东的喷气飞机正在起飞。

　　杨大方：给我们当时一个思想，美国F-86不会来。我们当时思想就这么想的，一个它不会飞夜航来不了。一个到我们这边来它油量很有限，所以都是好像，再一次韩明阳大队什么飞机也没遇到（指志愿军空军第一次轰炸大和岛）。我们思想就麻痹的，认为它不会来。

　　解说：轰炸机提前4分钟到达安东上空，空3师米格-15战机紧急起飞，仍按原计划向身弥岛上空飞去。然而就在这时轰炸机和拉-11混合机群，突然遭到了敌人的伏击。就在24团1大队起飞后约20分钟，水原机场的美远东空军，31架F-86随即倾巢出动。按照佯动航线绕开平壤，来到安东东北方向的预定空域待战。这时美军著名王牌飞行员戴维斯所在三三四、三三六中队首先发现了，飞越鸭绿江向东南飞来的我轰炸机群，于是他们迂回到对方编队的右后方，开始了第一波攻击。

　　杨大方：一进海啊，就丹东一转过来之后，后面这三架飞机，第三中队邢高科中队左僚机先打着了，后面右僚机马上打着了。

　　吴清江：他们两个就是后面两个，就冒火了，就被偷袭了。根本不知道是敌机，那个时候。偷袭了，冒火了，才知道是敌机，不是下面上来的飞机，所以大队长就发命令，就是反击。

　　杨大方：后面呢，宋凤声的飞机，后来说，他们说基本是一下去就爆炸了，掉海里就爆炸了。所以牺牲了。这个梁志坚的飞机下去也爆炸了，张孚琰那个飞机，我就看着他下去，下去了。

　　解说：已经临近目标上空，毕武斌的飞机火舌四蹿，随时都有爆炸的可能，毕武斌却没有选择跳伞求生，而是驾驶飞机俯冲下去撞向目的地，飞机在俯冲途中爆炸。十五时二十分许，机群终于飞抵目标上空炸弹倾泻而下，顿时一片火海。完成轰炸任务，幸存的5架飞机编队返航，这时敌机也已经南撤。返航途中战士们一路无语，直至降落浪头机场。

　　解说：第二次轰炸大和岛战果甚微，轰炸机部队牺牲了15名空勤人员，而歼击机部队共牺牲4名飞行员，损失巨大。透过美国空军的回忆录，我们或许却也可以从对手的视角，看到这场战斗。美国远东空军第四联队三三五中队的马歇尔，在他的回忆录中这样写道，中方拉-11和我军的F-86之间的追逐，穿插在中方图-2机群之内。但见，拉-11奋勇拦截，阻挡了F-86对中方图-2飞机的进攻。而中方的图-2编队，在遭受我军飞机的攻击下，丝毫没有慌乱的迹象，反而队形越打越密，虽然接连有飞机起火坠海，但是依旧保持队形，对于外来的一切似乎处变不惊，沉稳不移。

　　58年之后硝烟散尽，然而至今依旧让人费解的是，让美国空军最为胆战的米格-15飞机到哪里去了，本该担任空中掩护职责的米格飞机，为什么没有出现在战斗当中呢？

　　解说：……24团1大队得知任务有变，轰炸目标不再是大和岛，而是大和岛尖上的灯塔区。由于灯塔区面积狭小，为了提高轰炸机命中率，继而将9架轰炸机的编队，从大队品字形改为了中队跟进。但是每一种队形从起飞到完成编队，所需要的时间是不同的。大队品字形从起飞到完成编队，所需要的时间共7分钟，中队跟进编队只需要4分钟，致命的失误就出现在这里。从起飞到编队完成所需要的时间缩短了，却没有相应推迟起飞的时间，再加上发令员又提前三十秒发出起飞信号，导致轰炸机部队到达集结空域的时间，比原计划提前了四分钟。这四分钟对于多支部队协同作战而言，简直是致命的打击，可是难道这四分钟在空中就没有机会消减掉吗？

　　吴清江：这个就是指挥的问题了，这个空中的管不了了，指挥的怎么协调的问题，就是已经错了，前面错了，我怎么调整，两种办法。一种办法就是空中叫我们，你们转一个圈，那不就调整过来了嘛。没有，没有告诉这个，那我们就走，我们走的是顺风速度已经减得编队都编不上了，僚机编队它得有个速度保证。所以长机也没办法再减了，减到300公里，最后没办法，再减飞机要掉下去了，所以又是顺风，但是地速，和地面那个关系讲还是360。所以还是早到，到那个进入点，我们还是4分钟，这个都不说它。因为那个时候的指导思想，空中和地面都是这样，对时间概念不是那么清楚，就是空中的协调是不是要那么精确，那么准确。没有现在，都是后面，当然我们来说是付了血的代价了，来得出空中怎么协调的问题。

　　焦景文：提前了，你在我们机场上转一两圈就行了，结果都一直就那样错误的提前了，到那以后，人家一到那以后，人家四十架F-86一下子上去把这个九架飞机啊，只有五架飞机没被打掉啊，而且是每个飞机身上都有好多窟窿，我们到那去看去了。我说这样的话，这还能行吗？那飞行员，那领航员那硬着头皮都往下冲啊，自己都牺牲了。

　　吴清江：假设已经没有什么意义了，假设啊，还是早到的原因被敌机打上了，还是晚到会不会被敌机伏击，这也是个假设。这都是个偶然，都是几个偶然碰上了，所以现在再去探讨，这已经，作为我们讲，已经没有什么太大意义，也不是追究哪个责任。我们就探讨这个事情为什么是这样？要把它说清楚，不然老是一个谜。现在没有人能说清楚了，一大队我们大队的长机领航的刘恩阳，1969年训练的时候牺牲了，在南京。邢高科三中队领航长，温宗元1952年6月13号在齐齐哈尔夜航，在靶场也牺牲了，训练。现在就剩我这个二中队的知道这个事，所以我就想把这个讲讲清楚，就完了。（摘自凤凰卫视2009年11月19日《凤凰大视野》）。

　　从访谈录可以知道，空军24团及其他参战部队的先辈飞行员，之所以接受采访，主要是基于还原战事真相，吸取当年失误的教训。

　　在此我要特别指出的是，鄙人作为曾有幸在24团服务十多年的后辈飞行员，虽然没有机会直接聆听此次访谈飞行员的讲述，但对当年这场战事的真相，我在空军部队的时候，就数次听过第二次轰炸大和岛的带头长机飞行员、时任大队长的高月明的讲述，也听过部队的其他负责人的分析。我可以负责地说，我以往直接听到的带头长机飞行员的讲述与分析、其他负责人的评析，与此次访谈飞行员的讲述，尽管在详、略上有差异，但各关键环节是一致的。其中的要点，包括轰炸机群提前到达汇合点和造成提前的原因，以及第二次轰炸大和岛前夕，战情几乎处于公开状态而泄密，我听到的讲述和凤凰卫视访谈录相比，既无重要差别，基本内容也已经为后辈飞行员所知悉。

　　可以说，对于导致我轰炸机群遭到重大损失的第二次轰炸大和岛的主要失误及其原因，我空军航空兵部队已经形成共识。尤其是，空军二十四团的飞行员、领航员们，是普遍深记在心的。至于当年参加轰炸大和岛现还在世的轰炸机部队的前辈飞行员、护航梯队的前辈飞行员，对当年异常壮烈的空战时时萦绕脑际，其情崇高、其理至远。

　　人民解放军包括人民空军，也是在不断的实践中，在总结经验与教训的过程中逐步成长起来的。这些经验与教训，绝不是轻飘飘的纸面文章，而是血与火的结晶。

　　说到航空兵部队准时到达的重要性，今年的国庆阅兵新闻中，人们或许留意到了媒体报道过的以下信息：参加阅兵的空中梯队的准时到达，误差是零分零秒。需知，实际是极难达到如此准确的。由此也可见，现今对准时到达的追求，到了何等程度。其重要性，现代战争尤甚。实际上，这样的认识也包括了我军以往经历的战争经验和教训在其中的。

　　但我以为，不少与战争有关的时间准确度，实际误差零分零秒是非常罕见的，作战或训练均允许一定区间范围的误差率。问题的关键是，必须最大限度地避免致命差错的发生；非致命的差错或误差，则要控制在相应的较低水平。并且，这一切要有相应的操作规程加以保证。这也是达到极低或较低的严重事故发生率目标的业务基础。

　　2009-12-4