复旦大学社会主义市场经济研究中心 寇宗来 石磊*

 

内容摘要：尽管国家将医疗服务价格规制在一个较低的水平上，但由于“处方”不能自由流通，医院很容易通过“搭配销售”机制而将垄断力量拓展到药品市场上，并形成“以药养医”体系，使得医生有积极性诱导患者多吃药、吃贵药，从而造成“看病贵”问题。进一步，低价格又会降低医生提高优质服务的积极性，恶化医疗供给与服务之间的匹配失衡，进而造成“看病难”问题。基于以上分析，为了实现有效的“医药分离”，政府必须多管齐下：一是强制“处方”自由流通，切断“以药养医”的纽带；二是提高医疗服务价格，让医生能够从提供医疗服务中获得足够的直接补偿，并通过鼓励医生之间的“事前竞争”而发挥信誉机制的功能；第三，通过拉开不同等级医院的服务价格，提高医生的从业门槛，解决医疗供给与服务之间的匹配失衡。

 

关键词：看病难 看病贵 以药养医 医疗服务价格规制 打包销售

 

The cause of and solution to the problem that medical care is both expensive and hard to obtain

Abstract： Although diagnosis price is regulated at a low level, hospitals can easily extend their monopoly power to medicine market by a tie-in mechanism when prescriptions are not freely circulated. As a result, the doctors have incentive to induce patients to buy excessive and more expensive medicines. Furthermore, low diagnosis price exacerbates doctors’ incentive to supply high-quality service, and results in matching inefficiency between medical care supply and demand. The policy implications are as follows: first, the government should promote free circulation of prescription and relax diagnosis price regulation such that doctors can get enough compensation directly from service. Second, government should encourage ex ante competition between doctors to foster reputation mechanism. Third, government should increase the threshold of medical occupation and solve the matching inefficiency.

Key words:  Medical care; Disintegration of medicine and diagnosis; Deregulation; Tie-in

JEL Classification: I11, I18, L87

 

一、引言

“看病难、看病贵”是中国现行医疗体制的一个突出特征，也是现阶段医疗改革所需要解决的关键问题。有趣的是，“看病难、看病贵”的提法本身与市场经济下价格调整稀缺资源的常识相悖：给定需求曲线向下倾斜，如果“看病”很贵，“看病”很难就不应该出现。由此可见，要正确理解“看病贵、看病难”问题，我们就必须深入考察其中所蕴含的结构特征。对普通患者而言，“看病难”实际上刻画的是医疗服务的可及性问题。一旦患病，他们往往需要“托关系”、“送红包”才能获得高质量的就诊服务，而选择普通门诊时，他们通常需要等待很长时间，但只能获得短暂的诊疗服务。与之相对，“看病贵”实际上刻画的是治疗费用畸高的问题，比如患者经常会“多吃药”、“吃贵药”，或者接受一些不必要但又很昂贵的治疗措施。

为什么会出现“看病贵、看病难”？现在的主流观点将其归因于“以药养医”的医疗筹资体系。在此体制下，政府既没有给医疗卫生体系给予很大的财政拨款，又将医疗服务价格规制在一个很低的水平。如果没有其他资金来源，医生的服务无法得到足够补偿，医院经营将难以为继，当然也就更谈不上医疗体系的健康发展。鉴于此，国家允许医院从药品销售收入中获得大约7%-15%左右的分成，以此补偿医院和医生的收入。不管“以药养医”体系的出台的动机和历史背景是什么，其在客观上加剧了“看病难、看病贵”的问题；在此分成机制下，医生有积极性通过自己的信息和专业优势，诱导患者“多吃药”、“吃贵药”。

许多人主张实行合理的“医药分离”，希望借此降低医疗体系的运行成本，增进患者的福利水平（翁笙和，2008）。我们认为，由于“医”和“药”在功能上具有强烈的互补性，笼统地谈“医药分离”是不准确的，而所谓“医药分离”，其本质应该是一种财务上的切割，要求医疗服务的提供者，不管是医生还是医院，都不应该从药品的销售中获得好处，进而消除由此而带来的各种代理问题。以日本的实践为例，“医药分离”主要体现在两个方面：第一，给医生“处方费”，医生只负责开药方，而不直接给病人配药；第二，对药物的零售价设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少一直以来医生配药的毛利（翁笙和，2008）。

考虑到各种制约条件以及各种秘密契约存在的可能性，如果不能大幅度提高医生服务价格，能否做到彻底的“医药分离”也是令人颇为怀疑的。根据汪丁丁（2005），虽然卫生部法规明确规定要取缔“医药代表”的活动，但由于缺乏执行能力，活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减。事实上，一位内科医师为患者开的每一种处方药，如果该药由医药代表推销，那么，医师可从“医药代表”那里获得相当于患者支付的药价的10％至20％的所谓“回扣”。而根据有限的访谈和调查，汪丁丁（2005）进一步估计，平均而言，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约占其总收入的80％。正是由于如此巨大的利益关联，在卫生部确定的全国8个省（市、区）的医药分离试点中，并未出现成功的案例和模式。

很显然，唯有把准中国医疗体系的病因所在，相关的改革措施才能做到有的放矢、“药到病除”。本文的目标就是试图通过一个简单的模型，阐释“以药养医”体制与“看病贵、看病难”问题之间的内在逻辑，并在此基础上提出一些可行的政策建议。分析表明，医疗价格规制和“以药养医”体系是导致“看病贵、看病难”的本质原因。尽管政府将医生诊疗服务的价格规制在一个低水平上，但由于“医”和“药”在功能上的强烈互补性，而“处方”又不能自由流通，医院可以通过“打包销售”的方式而将垄断力量拓展到药品市场上，进而造成药品价格畸高的“看病贵”问题。与此同时，由于服务价格太低，医生提供（高质量）医疗服务的积极性受到很大打击，甚至有可能导致高素质医生退出市场的极端情况，这都极大地提高了患者获得优质医疗资源的难度，造成了所谓的“看病难”问题。基于以上分析，我们认为，放松医疗服务价格规制、促进“处方”的自由流通是实现“医药分离”，解决“看病贵、看病难”问题的关键所在。

二、搭配销售（Tie-in），“以药养医”和“看病贵”

就治病而言，“医”和“药”相辅相成，互为补充。只有对症下药，才可能药到病除；药不对症，可能非但无益，甚至有害。然而，倘若有“医”而无“药”，这也好像巧妇难为无米之炊，虽确知病因，却往往也无济于事。在此意义上，患者就医实际上要购买的乃是由“医”和“药”所构成的组合产品。由于一般患者都缺乏专业医疗知识，本文忽略患者自我诊断的情况。与之相对，医生则拥有专业技能，能够根据患者的症状开具“处方”，建议患者购买药品或采取特定的治疗方案。尽管“医”和“药”是完全互补的，但因患者缺乏专业诊断技能，“医”却是“瓶颈要素”。这样，医院就可以通过限制诊断处方的自由流通，[①]并借助“打包销售”（Tie-in）手段而将垄断力量拓展到药品市场，进而形成“以药养医”体系。

 

图1：“处方”与“药品”的“打包销售”（Tie-in）

图1展示了“打包销售”的机理。其中，“处方”是一种瓶颈要素，不能够自由流通，患者无法直接从药厂（或者平价药房）以竞争性价格购买药品来治疗病症。与之相对，医生却能够以竞争性价格购买药品，然后再将“药品”与“处方”捆绑在一起以高价销售给患者。正是由于这种打包销售机制的存在，国家对医疗价格的规制并没有起到预想的效果。实际上，根据芝加哥学派的观点，当两种产品完全互补时，政府只规制一种产品价格完全不起作用。此时，医和药就好像螺母与螺帽一样，同时垄断两种产品与只垄断其中一种（而另一种由竞争性市场提供）的效果是一样的。

与一般消费品不同，医疗需求是一种典型的“诱导需求”；患者通常缺乏自我诊断能力，必须遵从医生的建议，购买药品或接受治疗。如果没有合适的制约措施，这就会导致严重的道德风险问题，医生可能让患者多吃药、吃贵药、或者接受一些不必要的治疗措施。Emons（1997）引用了一项在瑞士进行的研究表明，一般民众所接受七种主要手术治疗的数量要比医生及其家属高出33%左右。

根据已有文献，我们可以将产品分为三类，即“搜寻品”（Search good）、体验品（Experience good）和信任品（Trust good）。对于搜寻品，人们在购买时就能确知其产品质量；对于体验品，尽管人们在购买时不确知其质量，但消费后就可确知其产品质量；而对于信任品，即便在消费之后，消费者也无法确知其产品质量。一般的消费品都属于搜寻品或体验品，但对患者而言，医疗则更多地具有信任品的特征。给定两种功能近似而价格不同的产品，如果它们属于搜寻品或经验品，那么，价格低的产品就会具有更多的竞争优势。然而，如果这些产品是药品，则在“以药养医”体系下，高价格药品会更加具有竞争优势。原因很简单，为了获得更多的药品收入，医生会诱导患者购买价格更高的药品。由此不难发现，药品审查和监管不力是导致现行体制下“看病贵”的重要原因。由于药品批号审查不严，各种“新瓶装老酒”的“新药”层出不穷，而医生在出具“处方”时，更愿意向患者推荐这些价格虚高的“新药”，而那些物美价廉的“旧药”就被挤出市场。正是这种“劣币驱逐良币”效应，虽然国家曾多次降低药品价格，但往往都无功而返，患者并没有得到多少实惠。

三、医疗服务价格规制和“看病难”

医生诊疗服务价格被规制在一个很低的水平，这看起来好像是一个让利于患者的政策，但恰恰构成了“看病难”问题的关键所在。下面，我们将从三个方面论述医疗服务价格规制与“看病难”之间的内在逻辑关系。

首先，在“以药养医”体系下，提高药品价格对医生而言是比提供诊疗服务更有效力的增收方式。很显然，提供诊疗服务的边际成本永远为正，至多做到“一本万利”，而通过提高药品价格则是“无本万利”。正因如此，医生有积极性降低对患者的诊断服务，比如尽可能压缩就诊时间，以便在一定时间内看更多的患者，出具更多的处方，进而获得更多的药品收入。由此导致的一个典型现象是，尽管患者就诊需要花费很长排队时间，但真正的就诊过程也就短短的几分钟。在某种意义上，这种排队时间与就诊时间的严重不对称，也可以看作是“看病难”问题的一种表现，也是导致人们对现有医疗体制有诸多抱怨的一个重要原因。反过来说，如果患者需要获得比较仔细的就诊服务，他们就往往需要托“关系”，走人情，而这都是耗时耗力耗钱的。

其次，低的医疗服务价格有可能“挤出”高质量的医生（陈钊、刘晓峰、汪汇，2008）。我们知道，培养一个医生，除了国家要花费很多资金，医生个人所承担的成本也是非常高昂的：除了学费之外，这种主要体现为机会成本，因为医生的培养时间比其他职业时间要长许多。一般而言，如果一个人能够成为优秀的医生，他从事其他职业也往往能够做得很好。也就是说，高素质人员从事医生这个职业的“参与约束”更加难以得到满足。由此可以推断，如果政府将医疗服务价格规制在一个很低的水平，那么，如果没有“以药养医”的交叉补贴机制，高质量医生的从业参与约束就很难得到满足。反过来说，在医疗服务价格很低的情况下，所有医生的平均素质就会不可避免地随之而降低。这样，在高质量医生供给相对短缺的前提下，考虑到高收入群体以及一些特殊群体又对高质量医疗服务具有优先权，普通患者就很难得到高质量的医疗服务，这可以看作“看病难”问题的另一种表现形式。

第三，由于服务价格的高低是医生价值最直接的体现，政府对于医疗服务价格的严格规制将限制名誉机制的形成。由于信息不对称，患者就医时只能根据一些可以观察的信号来推测医生质量，而价格则是最为重要的信号之一。不难发现，中国现行医疗体制的一个重要弊端是缺乏医生质量的价格显示机制。一个有意思的观察是，同样对于就医行为，国外往往说“看医生”，而国内则通常说“去医院”。我们认为，这种对就医行为的表述差异并非仅由语言差异或语言习惯所致，它实际上深刻地反映了如下事实：在中国，绝大多数医生缺乏独立的声誉显示机制，而医院等级的高低则成了人们选择医生最重要的标准。究其原因，由于医生培养体系和准入机制的问题，医生的平均质量并不尽如人意，而在医疗服务价格受到规制的前提下，高质量医生难以通过价格方式有效地显示他们的质量水平。于是，“人以群分”，高质量医生就聚集在高水平医院（如三甲医院），借助医院名声来显示自己质量，最终通过“以药养医”而获得足够的报酬。这样，由于各个医院的医疗服务质量相差甚远而服务价格却差异甚小，低等级医院就几乎完全丧失了对患者的吸引力；所以，在“三甲”医院人满为患的同时，大量的“地段”医院却门可罗雀，而这种医疗供给与需求匹配的结构性失衡，进一步加剧了医疗资源供给相对短缺的问题。

四、如何实现“医药分离”？

如上所述，医疗服务价格规制和“以药养医”性质是造成现有体制下“看病贵、看病难”问题的主要原因；而与此对应，“医药分离”则是解决“看病贵、看病难”问题的关键所在。然而，如何才能实现“医药分离”并且提高医疗资源的配置效率呢？

首先，“处方”自由流通是“医药分离”的前提条件。否则，即便在形式上将药房从医院出去，也不会对“以药养医”体制构成本质的冲击。根据搭配销售原理，如果医院仍然对“处方”有控制权，他们就很容易将垄断力量拓展到药品市场，同样能够推高药品价格，并诱导患者多吃药、吃贵药。如果国家暂时做不到彻底的“医药分离”，那么，加强药品审查就对减弱“诱导需求”的危害具有重要的政策含义。

其次，要让“医药分离”具有可持续性，国家必须提高医疗服务价格，式医生能够直接从提供医疗服务而获得足够的补偿。否则，强行切断药品收入对医疗收入的交叉补贴只会进一步恶化医疗资源供给不足的问题。如前所述，放松医疗服务价格，能够促进医疗服务市场的名誉机制，让高素质医生更有可能获得与之相对称的服务报酬，进而提高医生作为一种职业对高素质人才的吸引力。但需要警惕的是，为让每个医生都成为其医疗行为的名誉载体，国家必须鼓励医生之间的“事前”竞争而非“事后”竞争，否则放松医疗服务价格规制可能会进一步恶化服务质量。“事前”竞争的含义是，患者在“挂号”的时候，就明确知道他将面临的是哪个医生。与此对比，如果患者在“挂号”时只知道科室信息，而其就诊医生是实际就诊时随机分配的，那么，同一科室的医生之间进行的就是“事后”竞争。不难理解，在“事后”竞争下，科室乃至医院的名声类似于一种“公共品”，每个医生都有积极性搭别人的便车，从而造成这种“公共品”（对应于高质量医疗服务）提供不足的问题。我们也可以将科室或医院的名声看作每个医生都可借以获利的“公共名誉资源”，而在此意义上，现在人们对医疗体系的普遍不满可以看作是医院“公共名誉资源”被滥用的“公共地悲剧”。由此可见，鼓励医生之间的“事前”竞争而限制“事后”竞争的改革措施就对于提高医疗体系的效率具有重要的政策含义。

最后，针对医疗供给与需求匹配的结构性失衡，政府必须从两个方面着手解决。一方面，通过放松规制，拉开高等级医院与低等级医院的收费差距，利用价格杠杆，将“小病”的医疗需求引向低等级医院，从而将高等级医院的优质资源更多地用在“大病”的诊断和治疗上；另一方面，国家必须提高医生的从业门槛，提高医生的平均质量，使患者到低等级医院就诊就有起码的质量保证。否则，由于治疗服务的特殊性（代价是患者的健康和生命），患者就宁可支付高价而规避因为误诊、延误治疗而造成的巨大损失。

五、参考文献

Emons, W., 1997, “Credence Goods and Fraudulent Experts,” RAND Journal of Economics, 2, 107–119.

蔡江南，2007，《药价虚高：政府如何应对市场的挑战》，《解放日报》，4月26日。

蔡江南，胡苏云，黄丞，张录法，2007，“社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路”，《世界经济文汇》，第1期。

陈钊、刘晓峰、汪汇，2008，“服务价格市场化：中国医疗卫生体制改革的未尽之路”，《管理世界》，第8期，52-58。

国务院发展研究中心课题组，2005，“对中国医疗卫生体制改革的评价和建议”，《中国发展评论》，第1期（增刊）。

清华大学经济管理学院课题组，2006，“中国医疗体制改革与卫生服务业的发展”，清华大学经济管理学院“促进服务业发展政策研究”课题分报告。（http://www.cheds.pku.edu.cn/download/report/conference_2006_health/BaiCE.doc）

汪丁丁，2005，《医生、医院、医疗体制改革》，《财经》，第21期。

翁笙和，2008，“从保险、支付制度改革促医药分离”，《中国医改评论》，第7期。

中国经济体制改革研究会医改课题组，2008，“基本药物制度的战略选择”。（www.chinahealthreform.org）

中国经济体制改革研究会医改课题组，2008，“医药分离：日韩改革对中国的启示”，《中国医改评论》，第7期。