维护患者知情同意权实施办法（试行）
第一条 为了贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》及相关法律、法规关于尊重患者及亲属知情、同意权的规定，切实做好在诊疗过程中维护患方的知情同意权工作，结合我院实际情况，制定本办法。
第二条 知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意的权利。
第三条 医务人员在诊疗活动中，必须严格遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规。充分尊重患者或其亲属的知情同意权，严肃履行法定义务，及时、认真落实有关知情同意手续，防止医疗纠纷发生。
第四条 本办法适用于我院各级医务人员。
第二章 必须履行知情同意的诊疗项目
第五条 履行书面知情、同意手续，由患者本人或/和下列人员之一具体实施：
（一） 配偶；
（二） 父母
（三） 成年子女；
（四） 其他近亲属；
（五） 患者所在单位、居民委员会、村民委员会指定人员。
第六条实施下列诊疗项目时，操作前在不违反保护性医疗制度前提下，必须向患者或/和第五条所列人员之一详细交待病情诊断、治疗等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作：
（一）各类手术、有创检查、治疗（具体项目见附件二）；
（二）输注血液及血液制品；
（三）实施本管理办法要求的麻醉项目；
（四）开展新业务、新技术；
（五）实施临床实验性治疗；
（六）实施手术中冰冻切片快速病理检查；
（七）对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；
（八）在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；
（九）超出城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围，需病人承担全部或部分费用的诊疗项目、用药和服务设施（标准见《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》等文件）。
第七条 临床实验性治疗行为。
临床实验性治疗包括新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行的人体试用。
第三章 履行书面知情同意手续的实施步骤
第八条 实施各种有创检查、治疗必须严格掌握适应证和禁忌证。
第九条 实施本办法规定的各种检查、治疗，操作者（手术者）必须在操作前向患者本人或其亲属详细交待病情、实施具体检查、治疗的主要目的、可能发生并发症及意外等情况，不得安排他人替代完成。在患者本人或其亲属知情的情况下，并征得其同意后履行《检查、治疗（手术）志愿书》签字手续，方可实施操作。
第十条 使用血液及血液制品前，经治医师要对患者本人或其亲属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播疾病、输血反应等情况，待其知情同意并签署《接受医疗用血志愿书》后，方可安排使用血液及血液制品。
第十一条 实施麻醉前，麻醉操作者必须亲自与患者本人或者其亲属详细交待麻醉的方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，不得由他人替代完成。待患者本人或其亲属知情同意并签署《接受麻醉志愿书》后，方可实施麻醉。
第十二条 我院首次开展的新业务、新技术，科室必须将拟开展新业务、新技术名称、风险情况、技术保障情况、患者选择情况报医务部，经组织论证并经批准后，方可安排患者接受治疗。
第十三条 临床实验性治疗负责人要如实向患者本人或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者本人或其亲属知情同意的情况下，并签署《接受※※※治疗知情同意书》和《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》后，科室方可安排治疗，否则严禁安排治疗。
第十四条 《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》（含《接受※※※治疗知情同意书》）的审批程序，按照《中国人民解放军医院医疗工作暂行规则》中的请示报告制度执行。
第十五条 对病人实施医保规定支付范围以外的，需患者自行承担全部或部分费用的诊疗项目、用药或服务设施前，要如实向患者本人或其亲属告知具体情况及费用承担要求，并签署《医保患者实施特殊诊疗项目、用药和服务设施志愿书》后方可安排实施。
第十六条 几种特殊情况下的知情同意手续办理办法。
（一）急诊、危重患者，拟抢救性地实施本办法第六条规定的检查、治疗项目的处置：
在无法与本办法第五条规定的关系人取得联系或短时间内不能来院履行有关手续且病情又不允许等待时，经治医师应当提出处置方案（填写《接受特殊检查、治疗（手术）志愿书》），经科室领导签署意见后，报医务部批准后实施。
（二）急诊、危重患者，正在实施抢救性治疗措施时，患者亲属要求终止治疗时的处置：
1．经治医师要将亲属意见立即报告科室领导，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员充分向亲属交代清楚可能出现的一切不良后果，明确告知对此医院将不承担任何责任。
2．以上情况经办医师要用专用病案纸另纸书写，内容包括可能出现的一切不良后果；亲属对终止治疗可能出现一切不良后果的态度，及一切后果与医院无关的态度。此意见经经办医师和患者亲属签名，即时存入病历档案。
3．对患者靠人工辅助器械维持生命的（如：气管插管、呼吸机辅助呼吸等），如患者亲属不要求出院，只要求停止使用人工辅助器械（如停止使用呼吸机、拔出气管插管等）继续留院治疗的，患者所在科室应婉言拒绝。
患者亲属要求出院的，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员依照第十六条第二款第1、2项的规定办理手续后，可满足患者亲属的要求。
4．对部队伤病员，无论亲属以何种理由提出终止治疗，患者所在科室应婉言拒绝。
（三）患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救检查、治疗措施（如急诊手术，气管插管等）时，由患者所在科室主治医师（本院）以上人员向亲属明确告知不实施有关抢救性检查、治疗措施可能出现的一切不良后果，以及医院对此不承担任何责任的意见，并依照第十六条第二款第1、2项的规定履行签字手续。
第十七条 对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，所在科室在与患者亲属办理手术知情同意手续时一并办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理科医师、手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续；对手术中根据病情，临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。
第十八条 对于操作简单，无严重并发症，或并发症发生率极低的部分有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，可不必履行书面知情同意手续，但应向患者或其亲属交待检查、治疗的意义及可能发生的并发症或意外情况，在征得患者或其亲属同意后方可进行操作。
第十九条 根据我院实际情况，履行口头和书面知情同意手续项目的分类：
（一）一般情况下允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目见附件一；
（二）必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目见附件二；
（三）凡属附件一、二未列的有创检查、治疗在未经医院批准前，一律履行书面知情同意手续。
第二十条 在诊疗工作中教育落实本办法是科室重要的基础性医疗工作，是确保医疗安全、医疗质量和维护医患双方权益的重要措施。本办法的落实情况作为考核科室医疗质量和管理水平的重要内容。
第二十一条 医务部医疗科负责定期或不定期对全院落实执行本办法情况进行监督检查，并按照《中华人民共和国执业医师法》、《中国人民解放军实施〈中华人民共和国执业医师法〉办法》、《综合目标责任制奖惩办法》的有关规定实施奖惩。
第二十二条 本办法自二OO二年一月一日起执行，由医务部医疗科负责解释。以往有关制度、规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。
附件一
允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目
1、 周围浅表静脉穿刺
2、 常规肌肉注射
3、 腹腔穿刺
4、 上颌窦穿刺（耳鼻喉科）
5、 阴道镜检查
6、 脑电图、肌电图
7、 表浅点状痣激光治疗
8、 尿动力学检查（插尿管）
9、 外周浅静脉切开
10、间接检眼镜巩膜压陷检查
11、直接、间接喉镜检
附件二
必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目
1、 门诊、住院手术
2、 纵隔穿刺并活检
3、 胸腔穿刺、胸膜活检
4、 鼓膜穿刺
5、 鼓膜置管
6、 鼻、口、咽、喉部活检
7、 宫腔镜检查+活检
8、 激光虹膜成形、打孔
9、 激光人工晶体后增殖膜切开
10、 激光视网膜光凝或封闭裂孔
11、 超声乳化
12、 准分子激光治疗
13、 玻璃体手术后继发青光眼放气（玻璃体穿刺）
14、 眼科各种穿刺活检、球旁注射
15、 大静脉穿刺、深静脉切开
16、 前列腺穿刺活检
17、 膀胱镜检查+活检、经膀胱镜下的各种操作处理
18、 胎头吸引器、产钳助产
19、 手转胎头术
20、 妇产科实施的各类清宫术（含人工流产）
21、 羊水穿刺、羊膜腔穿刺终止妊娠
22、 经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺
23、 淋巴结活检
24、 皮肤肿瘤切除术
25、 筋膜活检术
26、 肌肉活检
27、 神经活检
28、 骨牵引
29、 蝶骨电极脑电图
30、 耻骨上膀胱穿刺造瘘
31、 胸壁肿块活检
32、 气管镜+气管异物取出术
33、 食道镜检查（活检、扩张、取异物）
34、 颈部包块穿刺
35、 咽后壁脓肿切开
36、 扁桃体周围脓肿切开
37、 各种脓腔、瘤腔及囊腔穿刺
38、 肿物切除活检或切取部分组织活检
39、 腮腺、颌下腺造影
40、 逆行胰胆管造影（ERCP）
41、 脑血管造影、介入性栓塞
42、 体外碎石
43、 输尿管镜检查
44、 肾镜检查
45、 膀胱镜下电切肿瘤、前列腺
46、 阑尾周围脓肿、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓
47、 肠套叠钡气灌肠造影
48、 腰椎穿刺（并鞘内注射），椎管造影
49、 心包穿刺（置引流管）
50、 超声、CT、MRI、普通X光引导下经皮组织器官穿刺，超声、普通X光引导下介入治疗
51、 支气管肺动脉栓塞化疗
52、 胸膜活检
53、 支气管镜肺活检
54、 经支气管肺活检
55、 肺泡灌洗术
56、 胸腔闭式引流术
57、 气管插管、切开
58、 心脏运动负荷实验、电复律
59、 电生理（射频消融）
60、 冠脉造影（PTCA、旋磨、旋切）
61、 飘浮导管
62、 临时及永久起搏器安装
63、 动静脉内瘘成形术
64、 腹膜透析置管术
65、 肾脏穿刺活检术
66、 血液净化治疗
67、 腹膜透析治疗
68、 各种动脉造影、支架置入、栓塞化疗术
69、 食道、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗
70、 食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术
71、 食道、胆道、胰管、门静脉支架置入
72、 下腔静脉造影支架置入
73、 动脉栓塞化疗术
74、 肝脏穿刺
75、 经颈（股）静脉门体静脉分流术（TIPPS）
76、 腹腔镜检查治疗（含手术）
77、 食管、胃早期肿瘤（息肉）内镜切除术
78、 食管、气管瘘内镜下治疗术
79、 急诊胃镜、肠镜检查、治疗
80、 经食道心脏超声检查
81、 十二指肠乳头切开，胆道引流术
82、 脑血管造影
83、 脑膜、脑组织活检
84、 气脑造影
85、 脑室穿刺、引流
86、 颞骨切除减压术
87、 颈动脉穿刺溶栓术
88、 暂时性脑缺血发作肝素抗凝试验治疗（三管法）
89、 腹水超滤回输术
90、 鲜红斑痣激光治疗
91、 立体定向X—刀治疗、细胞刀治疗、超声刀或氩氦刀治疗
92、 各类肿瘤的放疗
93、 输血及血液制品
94、 麻醉
95、 皮肤电灼、冷冻、刮勺术
96、 眼底荧光血管造影
97、 膀胱镜+逆行造影
98、 耻骨上膀胱穿刺术
99、 纤维食管镜+活检
100、 纤维气管镜+活检
101、 肛镜检查+活检
102、 胃镜检查+活检
103、 肠镜检查+活检
104、 皮肤环钻活检术
105、 神经封闭
106、 骨髓穿刺、活检术
107、 骨折复位（耳鼻喉科）
108、 关节腔穿刺术
109、 T引流管造影
110、 静脉肾盂造影
111、 淋巴造影
112、 实施手术中冰冻切片快速病理检查
113、 对患者实施化疗、抗痨治疗等
接受麻醉志愿书
门诊、住院 科 室 I D 号 住院号
姓名 性别 年龄 职别 单位
手术前诊断 拟手术名称
为配合手术（检查）顺利进行，拟对患者 实施：全麻气管插管，椎管内麻醉，神经阻滞麻醉,局麻+基础,低温麻醉,控制性降压,联合腰麻/硬膜外,联合硬膜外/全麻,联合麻醉,其它： ，在麻醉操作过程中，有可能出现下列情况：
麻醉过程中可能出现的医疗意外、并发症医疗意外
□1.根据麻醉操作常规、按照《药典》要求使用各种、各类麻醉药后，病人仍出现中毒、过敏或高敏反应，甚至危及生命。
□2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。
□3.在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍出现不良后果（含死亡可能）。
□4.其他难以预料的情况：
并发症
□1.全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果（含死亡可能）。
□2.按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残及全脊麻等不良后果（含死亡可能）。
□3.气管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉头水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果（含死亡可能）。
□4.椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。
□5.局麻时，注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高敏反应等不良后果（含死亡可能）。
□6.因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。
□7.神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸及神经损伤等。
□8.麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；
□9.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性及严重的血流动力学改变等。
□ 10.输血、输液时发生过敏寒战发热、溶血等不良反应。
□ 11.按常规操作后出现的电灼伤、压伤和烫伤等。
□ 12.其他。
根据术中病情需要麻醉医师有权更改麻醉方式。我们将以高度的责任心，认真执行麻醉技术操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中上述情况发生的机率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者或其亲属的知情权，特此告知。患者或其亲属对此明知。如同意，请履行签字手续。
患者 。
亲属代表 与患者关系
单位领导 与患者关系
麻醉医师 年 月 日
接受特殊检查、治疗（手术）志愿书
门诊、住院 科 室 ID号 住院号
姓名 年龄 性别 职别 单位
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议 建议行
经治医师签名： 主治医师签名：
预后及后果
是对 检查/治疗方法之一，有助于明确诊断/所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查/治疗过程中及后期，有可能出现：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2、麻醉意外；3、操作部位大出血、穿孔，损伤邻近脏器；4、心脑血管意外等并发症；5、术后功能障碍；6、发生其它难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况；7、其它：
患者本人或亲属及患者组织意见同意选择 治疗/检查并对上述可能发生的后果明知。本人自愿同意对 进行 检查/治疗。如果发生了上述情况，表示理解。
患 者： 联系方式 年 月 日
患者亲属： 联系方式 年 月 日
单位负责人： 职务 电话 年 月 日
科主任
意见
科主任签名： 年 月 日
医务部或院领导审批意见
年 月 日
门诊、住院 科 室 ID号 住院号
姓名 年龄 性别 职别 单位
输血前检查：ALT； U/L； HBsAg ；Anti-HBs；HBeAg ；Anti-HBe；Anti-HBc；
Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒
患者因患 ，因病情需要拟于 年 月 日行输注 治疗。这些血液或其制品依照国家规定标准检测合格。但由于目前医疗检测手段的局限，在血液或其制品中仍有少数致病因子（特别是感染病毒后处于潜伏期）无法检出。因此，有个别患者可能因输血或其制品而发生输血反应或血源传播性疾病，现代医学对此尚难全面预防，如发生这类情况，医院将不承担责任，特告知患者及亲属明知。输血可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应； 2．发热反应；3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4．感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾；6．巨细胞病毒或EB病毒感染；7．输血引起的其他疾病
医师签名：
年 月 日
愿意为 在治疗过程中输注 ，对发生与本次住院期间输血有关的血源传播性疾病（经查实所输注血液及制品符合国家检测标准），表示理解。
患者本人签字： 代签人签字：
代签人与患者关系
签字人单位：
年 月 日 时
注：本志愿书除不能明辨是非、不能正确表达的伤病员可由法定代理人签字外，均由伤病员本人签字
接受手术中冰冻切片病理检查志愿书
门诊、住院 科 室 ID号 住院号
姓名 年龄 性别 职别 单位
手术中冰冻切片病理检查是将切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冷冻后制成病理切片，由病理医师即刻在显微镜下检查，做出病现诊断，主要目的是：（1）帮助判断病变的性质。如：炎症、肿瘤或其它性质的病变；如果是肿瘤，则需进一步判断是良性还是恶性肿瘤。（2）帮助判断切除肿瘤组织的边缘是否有残留的癌组织。（3）帮助辨认手术切除组织。（4）判断手术切除的淋巴结中有无转移的癌细胞。冰冻切片病理诊断结果作为术中会诊意见提供给临床医生，临床医生将其作为重要的参考依据决定进一步手术的方式和范围。
与常规石蜡包埋切片相比，冰冻切片诊断的局限性是：（1）冰冻切片质量较差，诊断准确率低于常规石蜡切片。（2）在做冰冻切片采取活检组织时，有造成肿瘤种植的可能，特别是在甲状腺和肺等实质器官。（3）术中冰冻切片技术不适用于脂肪组织和骨组织。（4）某些疑难病例和交界性病例有时在石蜡切片诊断都很困难，需要做免疫组化和电镜观察，仅凭冰冻切片难以确定诊断，因而要延缓病理诊断。（5）冰冻切片取材局限，有时局部的组织不能代表整个标本。因此，有的病例冰冻切片组织象和手术切除大标本的石蜡切片组织象相差很远，甚至造成假阴性诊断。（6）病变组织在冷冻过程中不可避免地形成冰晶，以及组织处理和诊断时间紧迫等技术因素所限，“冰冻”诊断的准确率有一定的局限性，有可能与最终的“常规”病理切片诊断不相符合，最后病理诊断应以“常规病理诊断为准”。
医师签名： 年 月 日
我已仔细阅读并了解上述关于“冰冻”切片病理诊断的作用及其局限性，同意对 实施手术中切除的病变组织进行冰冻切片快速病理检查。
患者本人签字：
代表签字： （与患者关系： ）
年 月 日
注：本志愿书除不能明辨是非、不能正确表达的伤病员可由法定代理人签字外，均由伤病员本人签字
医保患者实施特殊诊疗项目、用药和服务设施志愿书
门诊、住院 科室 ID号 住院号
姓名 年龄 性别 职别 单位
病情摘要和临床诊断处理建议
因患者病情需要或个人要求拟实施特殊诊疗项目/用药/服务设施项目：
项目1： , 费用 元，支付比例：根据医保有关规定，个人支付①全部费用；②部分费用（百分之 ）。
患者签名： 年 月 日
项目2： , 费用 元，支付比例：根据医保有关规定，个人支付①全部费用；②部分费用（百分之 ）。
患者签名： 年 月 日
项目3： , 费用 元，支付比例：根据医保有关规定，个人支付①全部费用；②部分费用（百分之 ）。
患者签名： 年 月 日
医师签名： 年 月 日
患者或亲属意见
志愿选择以上项目，并同意按上述支付费用。
患者签名：
患者亲属签名： 年 月 日
备注 使用医保《药品目录》外的药品必须经患者同意，使用带“*”号药品，须经诊治科室副主任医师以上签字同意。