辛怡 魏来 李玉梅
低成本-高效率地为农村居民提供有效的医疗保障服务，提高农村医疗保障网络服务的可及性和有效性，这是当前我国农村建立医疗保障制度，实现人人享有健康的基本前提。在此背景下，为有效测算目前正在试点的不同农村医疗保障制度试点直接运行成本，2004年初，受世界著名卫生经济学家，美国前总统克林顿卫生经济顾问
课题组通过调查分析发现，长期以来人们对农村医疗保障制度运行成本的关注，要远远低于制度建设本身，由此形成在农村医疗保障制度创新过程中，投入畸重、成本畸轻，模式创新畸重、运行效果畸轻的现象。由此不仅导致我国在20世纪80年代以前，在政府重视下建设起来的农村医疗保障网在市场经济冲击下彻底失败，而且也导致改革开放后，政府为建立农村医疗保障制度所做的努力多次受挫。更为严重的是，目前农村医疗保障制度推行不到两年，部分试点地区也出现边际收益递减迹象。显然，如果我们不能找到形成农村医疗保障制度建设中直接管理成本开支过大的诱因，并积极寻找有效解决办法，那么这项制度是否需要由政府统一组织推动就是一个值得怀疑的问题。就此，我们通过调查数据分析后认为，当前导致农村医疗保障制度直接管理成本过高的诱因。
一、各模式以县区甚至镇为保障基金统筹单位，农村医疗保障制度在筹资低层次运行，统筹经营成本过大。由于层次过低，自愿入保人数难以满足保障基金大数法则要求。加之，农村外出务工人群中青壮年劳动年龄人口占有较大比重，青壮年劳动力游离于农村医疗保障之外，引起农村医疗保障统筹基金抗同风险能力降低，何况农村医疗基金同样存在任何保险机制都必然存在的逆选择问题，由此必然导致管理成本过大，制度推行成本难以降低。管理成本。因此，提升基金统筹层级，在更大区域范围内严格按照“低风险、广覆盖”的保险运行规律，增加基金总量，提高规模收益，将是有效遏制农村医疗保障制度创新的重要途径。
二、目前各试点地区医疗保障组织机构建设不够健全，人员编制尚未完全落实，且大多为借调人员，很难象商业医疗保险组织一样形成具有团队合力的专业化医疗保险队伍；而农村医疗保障制度组织内部管理手段落后，管理方式粗放，大多使用人工结算方式，而农村居民疾病诊治后报销的比例和频率增加，无疑又推动了组织管理管理成本增加。因此，建立农村医疗保障信息化管理平台，尤其是加快县、乡两级信息化建设，实现计算机联网。通过计算机网络建立农村居民疾病诊治的适时冲销制度，这样不仅可以增强资金运作的透明度，取信于民。而且也可有效降低管理成本，提高制度运行效率。
三、当前农村医疗保障制度创新，既存在只“保大病，不保小病”模式、又存在“保大病为主，兼顾小病”模式，同时还存在“既保大病，又保小病”模式。多种模式对农村居民吸引不同，由此产生的基金总量及管理成本也会有很大差异。尤其在当前农村社会正式社会组织不发育，农村居民受传统习俗和文化影响远远甚于城镇，农村医疗保障制度创新的宣传发动成本远远高于城镇居民的条件下，加上目前对供给方缺乏有效监督机制，道德风险过大，必然引起直接管理成本占基金比重过高。因此，在农村推动与城镇医疗卫生系统同步的体制改革，同时借助农村民间传统文化习俗的影响、通过相互传递的自组织系统，制定乡规民约，克服宣传发动障碍，也不失为提高宣传发动效果，降低直接管理成本在基金中比重偏高的可靠途径。
四、目前在农村医疗保障制度建设试点的宣传发动中，人们一般过度注重疾病发生后诊治成本降低的宣传，而忽略保障机制中重塑健康的本质功能，结果不仅导致农村医疗保障制度建设中逆选择行为增加，而且也导致在中央和地方政府（模拟政府）价格补贴形成后医疗费用降低条件下，需求不升反降现象。为此，建议尽快展开农村居民疾病诊治偏好调查，借助农村互助共济传统路径依赖，提高制度吸引，增强制度功能，同样也不失为有效降低农村医疗保障制度直接管理成本偏高的可行方略。
五、当前农村医疗保障制度创新从医药放开到医药分离下的统一寻价邀标，致使部分村医利益受损，由此形成制度创新阻力。鉴于这一情况，建议有关部门充分考虑村医实际收入下降情况，建立适当的补偿赎买机制，以增强制度创新合力，降低制度推行成本。
六、目前在农村医疗保障制度设计中引入的起付线、分段按比例报销和封顶线等制度，实行医疗保障定点限额报销制度，村卫生室、乡镇卫生院、县医院都规定有不同的报销比例，年门诊费、住院费也规定有不同报销额度，年累计报销也有最高限额，而且受益人群报销规定必须出示医疗证、身份证等证件，手续程序繁杂，管理成本加大。此外，目前农村医疗保障制度和农村医疗救助制度分开运行，同样出使制度操作难度变较，医疗额外成本增加高。因此，改善农村医疗卫生状况，需要从建立为农村居民提供优质高效服务出发，增强制度公信力。同时，要同步推进农村医疗服务体系改革，将农村医疗保障制度和农村医疗救助制度进行有效整合，将农村医疗补助资金和农村医疗救助资金合并为农民医疗保障补助资金，建立农村居民医疗保障共管基金，以便统一管理、统一使用，以简化农村医疗保障制度设计，降低制度运行成本，提高制度运行效率。