国家药监局等部委联合推出医院一票制和两票制，初衷是：反贿赂、反中间商，目的是让企业降价降利，这种操作会出现以下情况：

一、历史形成的医疗贿赂不会根治

如果不贿赂，医院或科室就不买单，而买同类其他产品或竞品，毕竟单一品种很少，企业在贿赂和死亡两个选项面前，肯定是选择贿赂这个选项。

二、名义供应链条减少但实际价格不会降低、贿赂依然存在

实际供应链条：生产企业-一级代理商-N级代理商-医院，实际情况是：医院不是及时回款的，几乎所有医院给供货商的货款回款都是有账期的，不做工作就不给回款，小医院账期3个月，大医院账期1年或以上，医院不能实现及时付款或预付导致了贿赂永远存在，也导致了商业N级代理商的存在。

实行两票制后，名义供应链条：生产企业-一级代理商-医院，生产企业和一级代理商都没有能力解决大量医院的回款问题，只能靠终端的渠道代理商，只有这样，生产企业和一级代理商才能生存。就算生产企业或一级代理商做直销，也无法招聘上千上万名员工去覆盖全国的医院，从财力上也是不容许的。

三、两票制都是在人心中的理解

目前所谓的两票制只是促进各级代理商在书面资质上做出转变，要么是造假资料，要么是厂家开出虚假文件，无非都是满足医院的实际需要，反正，医院认为是两票制，现在形式上就是两票制了。在很多情况，根本就无法实现，举例：有的生产企业生产检验仪器但配套耗材是从别的厂家生产来的，充其量这种耗材是一级代理；有的生产企业生产检验耗材但配套仪器是从别的厂家生产来的，充其量这种仪器是一级代理。这样的情况，生产企业有能力覆盖全国医院吗？不可能，但我们能把这样生产企业作为一票制的源头吗？当然也不能。能不能，就看医院怎么理解了，如果你不认同，就无法使用这样的产品。

如果遇到国药、北医股份、华润这样的配送商，算不算一级代理商呢？相信很多的生产企业也不会把一级代理商授权给这样的配送商，因为这样配送商都是什么都做，也不专心，医院一定还有其他供货商或配送商上游还有一级代理商，医院能把这样的配送商踢出去吗？不可能，很多地方都是文件要求配送几个点、商业几个点，这样一来不就是三票制了吗？怎么改，改不了的。

很多省份也是把生产厂家和一级代理归为一票制源头，这样实际操作实践中，也是三票制了，说是两票制。还有很多文件说，边远地区，可以增加一个商业配送，那实际也是三票制了。

四、两票制促进两级分化和地面队伍增加

两票制，实际上增加了N级代理商的过票和走货成本，所以，无形中导致了大型生产企业、国药（商业企业）这样企业快速壮大，但小微生产企业、众多经营企业的渠道和营销成本增加，要实现企业和医院直接构建合作关系，在医药领域，电商无法实现，那只能靠大量地面人员去推广，销售人员的人力成本很大，但这是个方向。

很多生产企业都是好不容易极力甩掉直销包袱，因为直销必然要产生贿赂，这就容易拖死生产企业，一般情况下，生产企业都是交给一级代理商（或省代理）去销售产品，就避开了医院贿赂环节，现在又要捡起地推人员这个庞大的贿赂包袱，两难啊！君要臣死，臣不得不死！君要臣亡，臣不得不亡！作为超大企业的决策，也很难啊！都是两票制闹的！

五、换汤不换药，几票还是几票

作为销售，还是得靠终端推广，中国的医院终端的错综复杂、盘根错节、根深蒂固，一言难尽，尽管名义上，走账走货成本增加了，但还是这拨人，没有变化，只是生产企业或一级代理商增加了各种名头的备用金报销、服务费报销、推广费报销而已，换了汤，也换不了药，也不可能就靠两票制就换得了药。

    鉴于目前医药逐步推开一票制、两票制，起码也会持续2-3年，在这个阶段，需要政府和各类企业调整自己的对策，有效应对民意改革之艰和国策之难：

一、企业尽力从渠道转向生产企业

如果有能力转向生产的，尽力转向生产环节，这是源头，也是铁定的定律，渠道环节可更换可亡，生产环节也不会亡！在哪个国家，做创新科技，都是要扶持发展的，是立国之本！

二、生产企业或一级代理商增加地推人员

如果要落实一票制和两票制，挂靠企业行为肯定不是长久之计，根本地决策还是要大量增加地推人员，别无他法。唯一需要防范的是贿赂问题，企业要做好贿赂新闻传播和控制问题，想完全免责，几乎是不可能的。

三、可能会出现相当于一级代理商的一个医药电商平台

电商平台一旦可以和医院构建了电商采购关系，如国药、华润这样的商业企业，以政府未主导，医院就在交易系统进行勾选采购品种，那就会有很多生产企业愿意给这样商业企业授权一级代理并供货，这样的医药电商平台就可能一夜壮大，关键点：国药这样的企业可以控制医院的回款，都是政府的儿子，医院也不敢不回款，生产企业是无所谓，谁能买货并给现款，就卖给谁，也许未来的医药格局会走到真正的GPO上来，也未可知。

四、两极分化使得政府重新做利益权衡

大企业变大，小企业变难。这是一票制、两票制造成的结果，对国有大企业和进口企业利好，对于创新型小微科技企业、全面的经营企业是个很大的打击，那政府怎么做？也不可能让大家都吃不着饭，还是一个利益再权衡和再调整的问题。对于小型、小微、小规模生产企业（如一年销售额不到1亿元人民币）可以执行三票制，就这样一个政策，也就救活了小型、小微、小规模生产企业，也是扶持创新，也给了经营企业一个活路。特大企业实行一票制（10亿元销售额以上），二类企业实行两票制（1亿元销售额以上）、三类企业（小微企业）实行三票制（1亿元销售额以上下），也可能是政府在未来决策的差异化选择。

五、政策执行的细则在哪里？

如果全国推开一票制、两票制，政府不能拍脑门，得考虑那么多小微生产企业和大多数经营企业怎么优胜略汰并逐步淘汰？怎么引导企业发展？政府也必须制定强有力的细则，贯彻到医院执行。

（一）经营企业潜藏在生产企业和一级代理商身边行不行？

销售了产品，生产企业和一级代理商给销售人员或销售企业的服务费、提成、别的支出，行不行？怎么控制？

（二）如果渠道断了，医院买不到货，政府是否担责？

现在的各级渠道下来，肯定是多于二级代理，如果砍掉末端渠道，最主要的促进医院回款链条就断了，生产厂家无力促进医院回款，医院立刻就会断货，生产企业也无财力给有账期的医院供货，全国的缺医少药局面肯定产生了，政府要承担什么样的责任呢？还是政府只管制定和执行政策，别的不管了！

（三）如果不能有差异实行N票制，则两级分化产生

政府不愿意看到两极分化产生，一票制、两票制，看起来不错，但无疑推动大型生产企业和进口产品企业，严重打击创新生产企业和大多数医药经营企业，大型生产企业和进口产品企业在总量估计占不到10%，90%还是小微企业为主，我们的决策无疑对小微企业不利。

所以，以上的建议对不同规模企业实行不同的票制是可行的。

（四）配套、配送、服务应该怎么规范

涉及到有设备无耗材、有耗材无设备、药品类试剂、药品等，应该怎么规范，是划归到生产企业呢？还是划归到一级代理商呢？物流配送，在很多情况下说是配送，但实际都是代理商，是否多算一个环节呢？中间环节产品的服务成本，算渠道环节成本吗？生产企业供货给一级代理商都是一批一批产品开发票，一批一批供货，而渠道代理商给一个医院供货是一个一个产品供货，发票很难一一对应，最多与出库单核对，谁有这个精力去核对？两票制，生产企业一张票是开出了200万元批次采血管货物发票，终端渠道代理商一次是开出500元的采血管发票，根本无法一一考证核对，也只能用复印件，因为原件税务局有的还要核对抵扣，监管基本停留于形式上，说是两票制，实际上也不知道是几票制？说是要控制产品价格，实际也不知道源头价格是多少？实际销售价格是多少？

（五）制度的过渡与现阶段现实情况衔接

有效的办法是建立政府采购电商平台，让医院一部分产品开始上网直接采购，并预付采购货款，同时，也有差别的实施一票制、两票制、三票制，让小微生产企业、大多数经营企业有个活路，社会也会稳定过渡。