在国庆节前，有媒体报道福建省借鉴本省三明市的作法，将医保管理变“九龙治水”为“一龙治水”。具体作法是将原分别由省人社、卫计、民政、物价、商务等政府部门分管的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、生育保险、医疗救助、药械集中采购、药品和医疗服务价格管理、药品配送管理等职都能集中到省医疗保障委员会办公室（简称省医保办）。省医保办为省财政厅的常设机构，相对独立运作。
我国的医保管理喊了多年的“三保合一”（即城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的合并管理），可是一直阻力重重，似乎国家高层对此也很无奈。而这次福建省委作出的决定不只是“三保合一”，而是“五保合一”（还包括医疗救助、生育保险）。因而媒体把福建的这一举措称之为“医改风暴” ，“一剂猛药”，“大手笔”，“从根本上颠覆现有管理体制”。可见改革力度之大，不仅福建前所未有，全国也不多见。因而福建的医改成了业界、学界，甚至普通民众关注和讨论的热点。对福建的这一作法，从媒体报道中可知，尽管有些极少数置疑声和个别反对声，但几乎是一边倒的赞同声。
去年有媒体就福建的三明市医改模式采访了笔者，笔者就三明医改模式的亮点、难点和着力点谈了自己的看法（文章详细内容可在网上搜索到）。这次福建省创建的医保管理新体制（以下简称新体制），笔者认为同样需要在全面、客观分析其亮点、难点的同时，进一步弄清今后的努力方向。笔者认为：
一、福建新体制的最大亮点：在整合医保管理资源后，能在现有基础上较大幅度降低医保管理成本，提高医保管理效率。这将主要体现在：
第一，能避免重复投入。现在医保全国普遍是由人社、卫计、民政、财政、物价、商务六个政府部门分别管理，有的地方甚至将职工医保分为行政事业单位职工医保和企业单位职工医保，并设有两套管理机构。这么多部门都有相关的管理机构、办公场所、管理人员和管理经费，甚至还有各自的计算机管理系统。这样，每个政府部门都有人力、物力和财力的重复投入，这会造成极大的浪费，从而加大医保投资成本，加重政府、企业和个人的医保投资负担。而福建通过整合资源后，由一家机构来管理，显而易见，就可避免人力、财力和物力的重复投入，就能大幅度降低管理成本，减轻政府、企业和个人的医保投资负担。
第二，能提高决策速度。由于现在的医保管理涉及多个政府部门的职能，出台一项医保政策，需要多个部门一起协商。由于部门利益壁垒，大家很难统一认识。国务院“两江”医改试点期间，笔者曾耳闻目睹政府在研究医改政策时，政府相关部门常常为维护自己部门利益（并不是为国家和群众利益）而争吵不休，即便有市领导出面协调，也很难统一意见，所以许多问题只能是议而不决。从全国来看也是如此，本应“三保合一”早已是民意所归，大势所趋的事情，可是由于政府部门利益之争，因而“三保合一”一直无法如愿。现在福建省委已决定将六个部门的职能划归省医保办，而且医保办有相对独立运作的权力。这样，只要省医保委的大多数成员，尤其是医保委主任和医保办主任能统一思想，即便医保委有个别成员或少数成员有不同意见，也无法阻碍会议决定的形成。由于其它政府相关部门已没有了医保管理的相关职能，所以文件也无需相关部门一个个会签，只要医保委主任或医保办主任签发，新的医保政策就可顺利出台。
第三，能增强执行力。现有全国从中央到地方，各级都有一个医改办。有些医保政策虽然是各级政府分管领导甚至是政府主要领导要求医改办制订的。可是，如果该政策符合政府有关部门的利益，贯彻、落实就会迅速、有力；否则就会以种种理由拖着不办。常言道，“县官不如现管”，政府主要领导或分管领导的权力再大，如果没有部门领导去具体抓落实，政府制定的政策就是一纸空文。尤其是许多地方的医保是三位政府领导分管（新农合、城镇医保、生育保险和医疗救助分别由分管卫生、社保、民政的政府领导分管），如果政府领导的意见不一致，落实起来就会更加困难。而福建的新体制克服了上述弊端，除了医保只由一位省政府领导分管外，同时省医保办完全具有独立执行医保政策的权力和能力，它无需依赖其它政府部门的人力、物力、财力及渠道的支持和配合，所以新医保政策出台后，贯彻、落实的速度必然比现在要快很多。
第四，没有扯皮和推诿。由于现在众多政府部门之间的医保管理权限和管理责任的边界并不十分明晰，因而如果对自己有益且好做的事情会争着去做；而如果对自己无利且难做的事情，会推给别人去做。而由于福建新体制的医保管理权力和责任都在省医保办，权力和责任高度统一。也就是说，如果管理工作做出了成绩，功劳自然归省医保办；如果管理工作出了问题，板子自然也会打在省医保办领导和相关人员身上，所以福建的新管理体制不会出现在部门之间互相扯皮、推诿和推卸责任的现象。
从上可知，如果医保管理的成本降低了，决策速度提高了，执行力增强了，没有扯皮和推诿了，可以肯定，福建的医保管理质量和效率一定能在原有基础上有明显提高是不容置疑的。
二、福建新体制的最大难点：如果医保经办没有优胜劣汰的市场竞争压力，医保管理也很难有改革、创新与防腐的持续动力。这是因为：
第一，新体制目前仍然是一种管办不分的体制。福建的新体制在省财政厅设立了三个内设机构（即医保基金管理处、医疗服务价格处、药采购配送监管处），这是专门为省医保办设立的三个行政机构，具体负责医保监管工作。同时在省财政厅设立了三个下属机构（即省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心），这也是专门为省医保办设立的三个事业单位，具体负责医保经办工作。应当说，这“三处”和“三中心”都是在省医保办主任的直接领导下。由此可以看出，福建省医保办目前仍然是“管办合一”和“政事合一”，既当“裁判员”又当“运动员”，“自家人”监管“自家人”的管理体制。如果这种局面不改变，其监管力度和效果将十分有限。
2、新体制目前仍然是一种高度垄断的医保经办格局。从媒体披露的资料看，目前福建应当也是像全国其它地方一样，90%以上的医保资源（即基本医保）依然是由政府独家垄断经办。垄断的结果可想而知：医保经办如果没有优胜劣汰的市场竞争压力，必然缺少改革与创新的动力，那么医保经办效率和质量就会止步不前甚至倒退。
3、新体制目前仍然只是依靠精英管理而非制度管理。广东高州医院曾是全国公立医院学习的样板。之所以高州医院能成为样板，当时大家普遍认为，是被大家称之为医院管理精英的原院长钟焕清从中发挥了关键作用。然而好景不长，当原院长离任后，高州医院却成了全国医药腐败的反面典型。三明市医改之所以能取得显著成绩，普遍的看法同样是，因为该市有一位医保管理精英詹积富在发挥关键作用。值得庆幸的是，詹积富虽然调离了三明市，但升任为本省医保办主任。可是詹积富同样不可能在省医保办主任的位置上永不离任。如果离任了，福建的医保管理是否也会出现类似高州医院大起大落的现象，谁也无法预料。所以如果没有制度保障，只依赖精英管理是难有可持续性的。
4、新体制目前只能依赖于中央高压反腐。高度集权有利也有弊，最大弊端是医保管理人员利用权力寻租的风险很大。在目前中央高压反腐的大环境下，医药腐败得到了有效抑制。客观的说，中央高压反腐也是有阶段性的，如果没有优胜劣汰的医保市场竞争压力，在高压反腐阶段过后，权力高度集中且管办不分的医保管理体制，在药械集中采购、药品配送监管、医药定价、医保定点、医保目录确定等环节上的以权谋私腐败现象也许比现在还要严重。不可否认，建立医保管理和经办信息公开制度，可以在一定程度上防腐。然而，今后信息如何公开？公开些什么？这还是个未知数。如果没有优胜劣汰的医保经办市场竞争压力，仅靠医保管理机构自身的自觉性，一旦今后的反腐大环境有所改变，坐拥众多权力的福建各级医保机构也许会像现在许多政府部门一样公开信息：走过场、做秀甚至做假。
5、新体制目前在一定程度要依靠“全国高度关注”来维持改革动力。由于福建医改也是像三明医改一样，是自已建立起来的全国医改典型，受全国高度关注，自然是背水一战，只能成功，不能失败。这是一种外来的压力，有压力必有动力，这种压力和动力会维持一段时间。但这种因“关注度”所带来的压力和动力是有限的。如果几年后福建的医保管理新模式让大家没有了新鲜感，尤其是当该模式已是全国各省的普遍作法后，大家更没有了新鲜感，大家不再关注福建的医保管理改革了，那么这种因“关注度”所带来的压力和动力也就不复存在，那么改革和创新的后劲也就没有了。
综上所述，如果福建的医改仅仅停留在变“九龙治水”为“一龙治水”上，此后就没有相应的新措施跟进，那么福建的医保管理成效也许只能是昙花一现。不过，笔者坚信，福建医改与三明医改一样，现在只是“进行时”，而不是“完成时”；他们的改革与创新目前只是“中点”，而绝非“终点”，还需要继续改进和完善。
三、福建新体制今后改革与创新的着力点：在整合医保管理资源的基础上，按照中央十八届三中全会和有关文件精神，建立公平有序，优胜劣汰的医保经办市场竞争机制。
笔者认为，福建整合医保管理资源（即变“九龙治水”为“一龙治水”）只是创新医保管理的第一步，第二步是建立公平有序，优胜劣汰的医保经办市场竞争机制。笔者根据“413”健康保险理论的研究体会，认为福建医保管理改革应有以下主要跟进措施：
第一，坚定不移，不折不扣的执行中央十八届三中全会精神，树立市场配置资源的观念，实行政府简政放权和管办分离。习近平主席在全国卫生与健康大会上强调“要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处”和“要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核”。三中全会的核心精神是市场配置资源、简政放权和管办分离。因而具体作法是：福建应在整合医保管理资源的基础上，在强化省医保办的行业监管职能的同时，逐步解除其与下属医保经办机构（即三个事业单位）的“父子”关系。成立省医保经办中心，该中心应是具有独立法人资格、非营利的公立医保经办机构，并在全省各地成立分支机构。实行全省医保统筹。政府从既管不了、更管不好的具体事务中解放出来。
第二，坚定不移，不折不扣的执行国务院2016年3号等文件精神，鼓励医保“创新经办管理”，改变医保经办由政府垄断的局面。具体作法是，按照国务院2016年3号文件关于“以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”的要求，由省委、省政府出台优惠和鼓励政策，吸引更多口碑较好的商业健康保险公司，尤其是BAT互联网巨头等社会力量，利用其雄厚的经济实力和强大的互联网平台，在福建全省通过新建、购买、托管、租赁等方式，充分利用和盘活现有医疗健康服务资源，建立内部医疗健康服务系统和团队，承担城乡居民和城镇职工的医疗健康保险经办服务。同时允许所有参保人，带上政府或企业的医保补贴，自主选择省内任何一家（包括公立和非公立的）医疗健康保险经办机构签约，享受包括基本医保在内的医疗健康保险服务。签约期满后参保人还可自由重新选择其它保险经办机构签约。以此改变长期以来医保由政府独家垄断经办的局面，通过公平、充分的竞争，激发经办活力，提高经办效率和质量。
目前，因我国医保市场释放的资源十分有限，因而包括“春雨医生”在内的许多优秀移动医疗企业及其创始人因找不到赢利模式而承受着巨大压力，有的创始人因压力过大心身受损而英年早逝。如果能实行政府购买基本医保服务，能释放出更多的医保资源，许多移动医疗企业就能早日摆脱困境，我国医疗健康领域的“互联网+”就能健康、快速发展。
第三，坚定不移，不折不扣的执行李克强总理在全国卫生与健康大会上关于实行医保支付方式改革的要求。李克强总理在全国卫生与健康大会上要求“改革医保支付方式，减少‘大处方’、‘大检查’等过度医疗现象”。那么医保支付方式如何改革？2009年的国家新医改方案提出了探索和推行按人头付费、按病种付费和总额预付三种支付方式。从前几年河南保定推诿医保病人事件到上海等地推诿医保病人事件，再到最近的湖南长沙湘雅二医院公开宣称拒收医保病人事件，已将总额预付的弊端暴露得淋漓尽致。按病种付费也因操作复杂，运行成本过高，因而许多地方的病种覆盖范围很窄。有些地方为了应付上级考核，让病种数达标，便将一些发生概率很低的病种列入，而发生概率很高的病种反而被排除在外。因而导致按病种付费的实际应用价值不大。笔者认为，目前最理想的付费方式应当是借鉴美国的凯撒医疗集团的保费自负盈亏（即按人头付费）的医保支付方式。
需要说明的是，按人头付费不能仅用于门诊，而应同时用于住院、预防保健和慢病管理。同时，在采用按人头付费后，每位参保人签约的并不是一家社区医疗机构，而是一家具有医疗健康保险资质的公立或非公立保险经办机构，或是一家既有能治疗疑难杂症的大医院，又有能方便就近看病的社区服务网点的紧密型医疗集团（医联体）。
综上所述，福建下一步医保管理改革着力点的关键词是：管办分离、打破垄断、付费改革和“互联网+”。只有这样，福建才能建立优胜劣汰的医保经办市场竞争机制；也只有这种竞争机制，福建的医保管理才能有不断改革与创新的持续动力；也只有这种持续动力，福建和三明自己建立起来的全国医改典型才能走得更稳、更好、更远！
作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、 “413”移动医疗模式倡导者