医疗系统问题重重，医改的深入大概属于“深水区”的范畴。在医改当中，人们似乎意识到问题在于医疗系统的运营机制上，即所谓的“以药养医”模式，因此，医改的锋芒似乎渐渐集中指向“以药养医”。最近，深圳、北京等地纷纷试水取消以药养医。

然而，“以药养医”并非医药行业的根本问题，而只是表象，所以，把改革的火力集中在革除以药养医方面，是治标不治本的措施，或令改革目标错失真正的对象，令医改步入误区。

首先，“以药养医”当中，“养医”是关键，是目的，而“药”只是一个手段。长期形成的以药养医局面，说明“医”是需要“养”的，而用什么来养，则是具有可选性的。

“医”需要“养”，这个大概不存在争议了，无论是健康人群或者病患者，少有说“医”不应该“养”的。如果“医”不需要“养”，问题就变得非常简单了，也就不会产生出“养医”的局面了。

如果认可“医”是需要“养”的，那么接下来的问题就是如何“养”、用什么来“养”的问题。俗话说，“靠山吃山靠水吃水”，以药养医最为顺理成章，这不是过去的ZF或管理部门的错误，换在任何一个人作为管理者，选择以“药”来养医都是大概率事件，都是顺理成章的。在我们的社会管理当中，类似以药养医的情况比比皆是，如以执法罚没来养执法者，以税收提成来提高基层税收部门的工作热情等等，和官场腐败本质上是一模一样的。

那么，在革除以药养医体制之前，管理当局需要考虑的问题就不是简单的禁止以药养医，而是究竟要如何“养医”、以什么替代的东西来“养医”的问题。

我们真的已经对如何“养医”胸有成竹了吗？在取消以药养医方面先行一步的城市真的找到了“养医”的替代方法了吗？

其次，取消以药养医、医院药价平进平出，这些措施并不能像官媒所称可以有效地遏制过度用药、过度医疗的问题。平进平出没有问题，关键在于“进价”上。众所周知的药品招标中的猫腻和“医药代表”促销行为，本身就令医药的药品进价数十倍甚至上百倍于药品的成本价，这个药品采购过程本身，就足以产生过度用药的冲动。实际上，医生过度用药的行为的动力很少直接、明确地来源于院方管理者的指令，而是直接来源于那些“医药代表”。如果我们没有办法改革医院药品购进的方式、无法阻止“进价”的飙升，则取消以药养医可能完全无助于达到我们希望的减少过度医疗现象的目标。

在显规则下的养，远逊色于潜规则下的养，正是“暗养”导致了过多用药过多医疗的状况出现。国家明令取消以药养医，取消的只是显规则下的那一部分“明养”，而靠一纸政令是远远取消不了潜规则下日益严重的“暗养”的。

医改的困局其实来源于我们对市场万能的执迷，我们已经迷失于通过市场手动解决问题的定势思维之中，而没有认识到医药需求并非像其它商品需求那样是一种市场需求。普通的商品具有“泛替代性”，在厂商主导定价的市场状态下，如果某种商品价格便宜了，则消费者就可能放弃其它商品的消费而增加其消费。之所以可以放弃，说明了其“选择性”或“非必需性”特征。而医药产品却不具有这些特征，少有人因为某种疾病有了有效救治的方法就去主动感染这种疾病、也没有人因为什么药品便宜了就会多吃几粒；看不起病人们可以被迫“放弃治疗”等死，但反过来再便宜的医疗也不会把人们吸引到病床上。

医药的这种“非选择性”或“必需性”，决定了其问题不能通过市场方式加以解决。市场是处理选择性需求的，而医药不是选择性需求，患病不是人们的选择，求医问药纯属迫不得已。医药问题更多的属于“民生”问题，不是市场问题。

养，本身就不是市场行为模式。市场是交易，是非必需有需求之间的互通有无，不存在谁养活谁的问题。争论商品生产过程究竟是企业主养活了工人还是工人养活了企业主完全不会有结论。

养，是单向的，是义务和责任，不是交易。近些年逐步加大的医保覆盖以及逐步扩大的医疗报销比例，说明“养医”的方式正在从“以药养医”变成“以财（政）养医”。我们通常对国防建设说成是“养兵”，养兵的给养就是来源于财政，抑或养医也可以借用“养兵”的模式，沿着“以财养医”试验下去。大家都清楚，政府补贴最终是要实现“养医”目的的，但是，一方面认可医药价格的高企，另一方面提高补贴，这依然是“市场化”思维模式，把左口袋里的钱大把地转移到右口袋里。如果国家从药品采购时的高药价当中收取高税收，再把这个高税收用于补贴医疗和用于医保，不是和这一模一样嘛。这种折腾又有何意义呢？

同基础教育一样，基本药品库的建设、基本药品生产体系的完善，这些“去市场化”方式才是这些民生领域改革的正确路径。