我讲的主题中性的说法是回归，基本药物制度就是一个典型的体制上的回归。

　　中国药品供应的状况简单说一说，中国现在不但不是缺医少药，而是吃得多过了，当然刑军也说了我们的创新药不够，但是中国的问题关键不在这里。

　　基本药物制度为什么说是回归呢，我们制度设计上很不谨慎的一点没有创新意义，基本药物制度，今天根本不需要，因为70年代 设立制度的时候，对缺医少药的发展中国家为了保障最基本的常见病药的供应问题，对中国60、70年代还面临这样的问题，但是在今天，不是缺医少药，而是选择的范围太多了，中国早已经跨国了基本药物制度实施的阶段，我们多得过剩了，所以这是我们不需要的一个地方。

　　第二不需要的地方，就是基本药物目录，如果一个国家他没有发展起来医保，不管是30几种还是300几种常见病的目录，保障这些药的供给，指导医生用这些药治疗常见病还是有很大的治疗作用的。但是既然一个国家建立医保制度，特别是有了医保的药品报销目录以后，基本医药目录就没有任何存在的价值了。大家来看中国，我们有一个基本医疗保险药品报销目录，甲类药涵盖所有的基本药物目录，我们干嘛要用两个目录。所以其实从制度设计上面来讲，基本药物制度已经不太需要了。

　　当然制度设计不仅仅是基本药物目录的问题，如果是基本药物目录他是无用也无害，从2000年基本药物目录出来，04版的基本药物目录也有，但是被束之高阁，好的医生竟然不知道。现行的药物基本制度现在正在推的它害人，为什么害人，因为与医药市场特征有关。现在药品使用这两个问题，我经常跟顾教授经常出来做讲课，都是在顾教授后面讲，但是在他后面讲有一个很大的好处，我需要讲的很多背景知识他都讲了，使我节省很多的时间，我可以讲我愿意讲的东西。我们现在主要的问题是药品的用量过大，为什么会是这样的，以药补医，强调进销差价率管理15%，在这个地方，我和顾昕教授稍微有差异的地方，15%我我认为导致药价会高，中国药价高的原因是因为第二条，就是因为医院在医疗服务市场有垄断地位，加上政府又让它通过药物赚钱，他把垄断的地位延伸到卖药，医疗服务价格被管住，药价政府当然肯定管不好，刚刚王部长也讲了，四个人管医保目录2600种通用的药品，肯定是定的乱七八糟，所以在药物的量和价上医院有很大的自主权，但是医疗服务上相对来说医院的自主权不太多。在这种情况下，公立医疗机构在卖医疗服务上面本来有垄断权，但是被政府压住了，所以只好往药上转移，通过药物来赚钱，一定要通过药物把医疗服务上面损失的垄断利润捞回来。有两种方法，一个是卖高利润的药。第二把药的价格管住了，我就多卖药，这其实是一个垄断的必然结果，因为垄断必须有垄断的资金，资金总要有获取的方式，政府管住他通过服务获取的方式现在就通过药品来获得。所以我的判断，即使取消15%的价格管制，我们的药品价值费用也下不来，但是有一个好处，那就是卖药很干净，15%的加价管制带来的最大坏处不是价格高，而是所有的制药、批发、零售的都成了犯罪分子，刚刚顾教授讲的芦笋片医院卖213元，药厂愿意15元卖给他，可是政府不愿意，说他赚得太黑了，只能赚15%，医院显然觉得我能卖到213元，为什么要卖15元，其实双方默契，希望供应商定在185元，乘以15%正好是213元，有，就有了返利和回扣，如果15卖给你赚7%的陪送费，但是185元卖给你再返给你我的增值税怎么办？所以批发公司会讲，我只能返你120、130元，剩下的40元有用处，买增值税的发票填窟窿，第二给医生送钱需要现金，不能卡上划帐，这被监察局抓住很危险。换现金困难，一个大的医药公司一年上亿的批发额，他要送出40%、50%，就需要换4、5千万现金，然后送钱得一个一个送，不能召集起来送，需要大量的医药代表，这些医药代表要拿工资的，现在医药代表的数量和医生的数量基本持平，所以这个管制最大的坏处就是导致了医院不能正常赚钱，批发公司不能堂堂正正的批发也只能这么干，当然了医院要有两本帐，一本就是查帐就是185元买的，213元卖的，另外有一个帐是内部要交代的。批发公司也是两本帐，制药公司也是两本帐，弄个整个系统乱。其他药价高也有原因，刚才刑军讲的法国创新药中国不大，但是中国的创新药层出不穷，换个包装，换个剂型申报，这就叫创新药。德国的病人一次打一针，我们打两次就行了。这是我们的一些问题。

　　下面讲基本药物制度核心在哪里？目录我讲了，本不需要目录，当然也无害，但是现行基本药物制度，第一必须政府集中招标，这个问题实际上涉及到上一个单元，涉及谈判的问题，改革方案往往冲突，一方面走向法人化，有独立的民事权利，买什么得说得算，但是我们有规定，卖药这种最基本的事情说得不算，买什么多少钱买我们政府说得算，这个时候就问，他到底是不是法人，法人买什么东西说得不算。当然这些法人自然就会想办法对抗这些。最恶劣是第三个要零差价，含义是来自于很善良的动机，15%，如果我能卖115元，10块钱进的药也卖115元。我会告诉批发商把批发价改213元，我还是卖213元，这就是零差价，多出来的再送给我，现在不让合法加价就全部拿回扣和返利，这些现象主要是在二三级医院，发改委只有二三级县级以上的医院实施加价管制，所以在2010年之前，我们的二三级医院卖药模式，企业明明愿意15卖，非让它185元卖，加返利加回扣，卫生院不受加价的管制，政府规定可以卖213元，卫生院把15元的批发价压到13元，卫生院13元批发的药他卖26元或者是40元。现在在卫生院实施零差价，所以他就开始学二三级医院，不让加价就要回扣。所以现在的问题是这么一个情况。

　　当然基本的逻辑是这样，政府也知道，你实行零差价医院就不赚钱了，但是现行的结构卫生院70%的收入来源靠卖药得利润，不让他赚钱怎么办？当然政策设计者想的是，卖药的来源全部由财政补，但是多少钱？原先出这个政策的时候都不知道卫生院实际的压价有多大？地方政府问卫生院多少可以补上？卫生院平均压价是在百分之百甚至更高，地方政府一算根本补不起，所以只能按照原来的办法来做。09年9月安徽开始推行基本药物制度，他在推行的过程当中同样遇到这样的问题，安徽稍微有点创新，他不和卫生院纠缠到底加价多少，他说不要谈压多少补多少，他把所有的医生全部养起来需要多少，这就是收支两条线的来历，卫生院的所有收入给财政，你需要多少财政全部给你，这样必然需要定岗定编定工资，要有一个明确的说法，这就是安徽的模式，当然工资走向了平均主义分配制度，因为是平均主义分配，因为医生干多干少都一样，过去靠药物赚钱是不好，但是过去靠药赚钱有一个好处，一线的医生患者喜欢的医生开药多的医生收入高，体现了多做多得，少做少得，他愿意看病人，而现在都是一样的，医生就不愿意看病，就出现了基层很难看病，到县级去看病就出现了排队多，看病贵的问题。

　　实际的结果是什么样的？一个比较乐观的预习，今年年底大家都发现这个制度不好，大家都反应上来了，最好决策层听从民意不干了，这个结果有多大我不知道，我也不太乐观，当然也可能非要坚持，错了也坚持，那么我想最终的结果会走向这样的做法，民意是收支两条线，实际上和现在一样，中国的收支两条线实际都是这样的做法，收入的钱交上海，支出我给你包，我们的卫生院还要靠卖药赚钱307种占销售额的30%，地方增幅占销售额40%，再买非基本药物30%。这是我大概的猜测。