回顾近几年的医疗纠纷案件，笔者发现病历正逐渐成为左右医疗纠纷案件胜负的重要证据。病历分为门（急）诊病历和住院病历，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。由于病历是医务人员为患者诊治过程的书面反映，与患者休戚相关，而且还肩负着为医学科学研究提供素材的历史使命。因此，卫生行政主管部门对病历书写规范作了详细的规定，制定了诸如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等部门规章。
虽然卫生行政主管部门一再要求各级医疗机构认真做好病历管理工作，但从实际情况来看，病历书写不规范，随意涂改病历，甚至伪造病历的情况还比较严重。从笔者代理的医疗纠纷案件来看，还从没遇到过一例经医疗损害鉴定判定病历不存在问题的案件。就连广东省卫生厅副厅长也承认，各级医疗机构均存在不同程度的病历管理问题。但是，纵然各级医疗机构病历管理存在诸多问题，甚至还违反相关法律、法规规定伪造、篡改病历，那么他们除了要承担行政管理上的不利后果外，是否还需承担司法直接推定过错的不利后果呢？笔者认为，并不尽然，在实践中，还须结合个案，具体分析。
让我们先回顾几个经典的判例：
一、上海新华医院伪造病历事件。
据医疗纠纷律师网报道：上海交通大学医学院附属新华医院企图通过伪造病历，掩盖其误诊误治的医疗过错，最终以赔偿65万元了事。从患方代理律师撰写的《质证意见书》、《代理词》来看，本案病历确实存在严重的伪造、篡改现象。患者一方聘请的专家证人通过阅读、分析病历资料，得出医方存在“把诊疗重点转移到干燥综合症的诊断与血小板减少症的治疗上，做了大量的检查，长期大量的应用激素及环孢素治疗”等明显误诊误治的过错。
二、产后致偏瘫，医方未按时提供病历事件。
据羊城晚报报道：游女士在宝安区妇幼保健院生产，在产后第二天双上肢出现了不同程度的丘疹和红斑，随后更发展成水泡甚至溃烂，最后发生左额颞叶脑梗塞，导致右侧偏瘫。宝安法院作出一审判决，因医院在游女士丈夫以正常程序要求复印病历资料时不能提供病历资料，认定医院提交医学会鉴定的病历资料非原始病历，从而推定被告的医疗行为构成医疗事故，被告负完全责任。
上述两个案例虽然在具体案情上有差异，但均是由于医院病历管理工作的过失导致最终败诉。笔者对比上述两个案件的具体情况后，对两个案件的最终处理结果有不同的理解。笔者认为，第一个案件的处理是妥当的，虽然医院确实存在伪造病历的事实，但是最终据以解决问题的关键并不是伪造的病历，而是患者一方的专家证人的专业意见，认定医院存在医疗过错。第二个案件的处理，笔者认为有失偏颇，虽然医方没有及时向患者提供病历的复印件，但是医院在答辩时已明确说明，是由于患者丈夫提供的资料欠缺导致的结果（是否如此，笔者无从查证）。但是根据卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》对病历复印的程序规定，确有可能是由于患者丈夫的原因导致医院未能及时提供病历复印件。而即使医院未能及时提供病历，也不应该直接认定该病历就非原始病历，这个完全可以通过文证鉴定解决。
结合笔者代理的医疗纠纷案件以及相关法律、法规的规定，笔者认为，在病历存在嫌疑的情况下，只有病历的真实性已对事实的认定造成实质性的障碍，即鉴定不能时，才可要求医方承担举证不能的不利后果。笔者代理的一起产科纠纷案件，经西南政法大学司法鉴定中心对涉案病历进行文证鉴定，涉案病历存在伪造、篡改现象，但不影响对事实的认定。最终，在剔除无效病历后，南方医科大学司法鉴定中心依据剩余病历，作出了医院存在医疗过错的鉴定结论，现该案尚在审理过程中。
《医疗事故处理条例》第二十八条第四款规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。对该条文进行逻辑分析，可以看出并非只要医疗机构提供的病历不真实，就要承担鉴定不能的责任。医疗机构承担鉴定不能责任的前提，是其提供的病历的真实性已经对鉴定造成实质性的障碍。在医疗损害鉴定实践中，鉴定机构均要求医患双方确保所提供的材料客观、真实，如果医患双方对病历的真实性有争议，鉴定机构有权中止鉴定并将信息反馈委托方。如果委托方是法院或者卫生行政管理部门，他们一般会组织医患双方对病历进行质证，以确定哪些病历有效，哪些病历应该剔除，有必要的时候还可以通过文证鉴定确定病历的真实性。如果经过筛选的病历，不影响医疗损害鉴定的继续进行，在程序等其他因素均符合法律要求的情况下，法院经过质证，应该确认鉴定结论的合法、有效。
2010年7月1日生效的《侵权责任法》第五十八条第三款规定，伪造、篡改病历，可推断医疗机构存在过错。也就是说，只要医方存在伪造、篡改病历情形，即可推断其存在医疗过错。但是是否就可以直接要求医疗机构承担责任呢？从证据规则来看，在推定医疗机构存在过错的情况下，只能相当于患方完成了初步的举证责任，此时应当允许医疗机构举证证明其不存在医疗过错，只有医疗机构所举证据足以推翻法院的推定，就不能直接适用该规定要求医疗机构承担责任。像上述第二个案例，法院完全可以通过文证鉴定确认医疗机构提供的病历是否为原始病历，可法院直接认定该病历非原始病历，确有不妥。
因此，笔者认为，单凭嫌疑病历不应直接推定医疗机构存在过错。在处理涉及病历造假的纠纷中，应先确认无效病历，然后在剔除无效病历的基础上，进行相应的医疗损害鉴定或者直接依据双方确认的案件事实作出认定。