医疗领域三大顽症的根源分析
任凌云 安乡县发改局
2008年以来，新医改稳步推进，国家每年多投资了3000亿元，城市居民和农民看不起病的情况有所缓解，但是困扰政府和人民的药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病的医疗领域三大顽症没有根本改观。要通过医改解决医疗领域三大顽症，就必须找出三大顽症的根源，才能对症下药，提出针对性强系统的医改方案，药到病除。
1、药价虚高的根源分析
专家学者、人大代表、政府官员等各类人群都对药价虚高的问题进行分析，给出了政府、药厂、医院、医生、流通环节、以药养医、进口药等各种造成药价虚高的原因，但是这些分析都只看到表面现象，没有抓住问题的根源，所以给出政策建议都是头痛医头脚痛医脚的想当然的好政策。实际上造成药价虚高的根本原因只有一个就是发改委的药品价格管理制度，其他原因都是这个根源引发的，都是一些表面原因，局限于这些原因反而掩盖了问题的本质。下面我分析发改委的药品价格管理体制如何引发其他原因的。
我国现有制药企业6700多个，大型企业只有314家，品种趋同、市场竞争激烈等原因，生产企业在销售中缺乏产品竞争力，只能通过给回扣等手段促销，这就为各种不合理费用提供了空间，也直接导致药价虚高。市场竞争激烈的结果应该是价格低廉，这是市场经济的一般规律，在中国的医药行业为什么正好出现相反的结果呢？就是因为发改委的价格管制——制定药品价格政策和医院制定的固定毛利率加价政策扭曲了市场机制，导致定价越高的药越有市场竞争力造成的。因为利润率是固定的，医院要追求利润最大化，就必然造成医院药品进价越高，医院获得的利润也就越大。发改委的价格管制不但使医院愿意进高价药，而且生产高价药的药厂还有利润空间给发改委、药品招标部门、医院领导、医生送回扣。
对于患者而言，医院是卖方市场，但药品与一般商品不同，对于药品患者没有选择权，只能听医生的，这使得买方丧失了一般商品消费者享有的自由选择权，加之信息不对称，那么卖方(医院、医生)便很容易销售高价格药品。由于目前同类品种的药较多，医生的选择范围很大，让医生吃回扣成为可能。另外以“大处方”为代表的医院过度提供药品服务行为，也会导致药品价格“虚高”不下。其实医院、医生在药品销售环节中所处的特殊地位导致药价虚高完全是意淫的结果。市场经济中的任何一个行业与医药行业都是一样，对于买方而言，都处于信息不对称的不利一方，本来市场本身是存在一个解决信息不对称的机制，因为尽管医院、医生和患者之间存在信息不对称，但是作为竞争对手的医院与医院、医生与医生之间是不存在信息不对称，市场竞争就是消除医院、医生与患者信息不对称的良方。但是药品价格都是发改委统一定价，这种政府定价制度就让医院之间不能采取降价这种竞争手段，使各个医院、各个医生之间在使用每一种药问题上达成勾结，破坏了市场机制自动消除医疗行业信息不对称的功能。
据业内人士透露，有一种药新出厂就虚定零售价每盒88元，以此层层“回扣”倒推，药品零售价回扣5%左右给医生处方，回扣35%左右为医院回扣，35%左右为经销商，整个流通环节回扣64元，药品生产企业还有24元，而这种药品实际生产成本不足12元，经过层层回扣盘剥,药品生产厂家仍有较大的利润。在药品购销环节中的大量“回扣”，通过暗箱操作,进入了单位的小金库和个人腰包。在这种利益驱动下，医院乐意进高价药，医生喜欢开高价药,患者被迫吃高价药的现象就不言而喻了。造成这种结果的原因还是发改委价格管制。如果没有发改委的价格管制，医院就可以直接拿到24元每盒的药，销售88元，医生也不能拿回扣了，因为医生拿回扣就拿掉的医院的利润，以前拿回扣与医院收入无关，因为发改委的价格管制88元的药，医院只能有13.2元利润，拿多了就要属于违法行为，所以在医院看来医生拿回扣拿的不是医院的钱，所以对医生睁一只眼闭一只眼。没有发改委价格管制，医院24元进价药，不可能长期卖88元，市场竞争会让价格降到合理价位，在两个寡头的市场都不能在价格上达成一致，全国成千上万的医院如果没有发改委的价格管制，一种药的价格怎么可能长期一致呢？也就是说发改委的价格管制客观上起到了价格垄断的作用，破坏了市场价格机制。
由于医院的补偿机制一直没有得到很好解决,所以“以药养医”便“合情合理”地成为医院经营的法则。药品销售越多，医院收益越多，一些医院甚至还将各科室的个人收入与药品销售挂钩，这进一步强化了医院多卖药、卖高价药的机制，这自然也就会间接促进药价增高。医院本身就是市场主体，赚钱时无可厚非的。“以药养医”的补偿机制也没有问题，正是市场机制得以发挥的前提，如果没有了正规渠道“以药养医”的补偿机制，那么私下的红包回扣就会更加泛滥。前面分析了是发改委的价格管制扭曲了市场机制导致药价虚高。
国外药价本来就高，加上高额的进口关税，进口药品的价格自然要比国产的贵许多。随着近年来进口药、合资药和国产新药这三种高价药大量进入市场，无形抬高了国内药价的总体水平，以致许多国产新药纷纷以进口药或合资药价格作为定价的参照，从而造成药价虚高。需求规律告诉我们商品价格越高，市场需求会越少，但是发改委的价格管制让价格越高的药品越受医院欢迎。大家想一想，同样治感冒，用1元钱的青霉素，还是300元成分一样进口药呢，1元青霉素不要成本，医院也只能赚1元，300元进口药取15%利润就是45元，还可以送回扣。如果你是医院，你愿意用什么药呢？
综上所述，发改委的政府定价政策和销售利润固定加价率政策是药价虚高的根源，药厂、医院、医生、药品销售商都是因为发改委的药品价格管制政策扭曲了市场机制，破坏了市场运行机制后进行的理性选择。
2、好医院稀缺看病难的根源分析
山西省卫生厅王峻副厅长坦诚地分析认为，医疗服务体系不健全，特别是基层医疗机构服务能力不足，不能满足群众的基本医疗服务需求，直接使庞大的患者群体集中流向了“好医院”，加剧了在“好医院”里“看病难”的现状。但是造成医疗服务体系不健全，特别是基层医疗机构服务能力不足，“好医院”也短缺的原因是什么呢？
一是发改委的价格管制，导致患者的医药费50%都成为了少数人的灰色收入或者浪费掉了。药企为了被降价老产品改头换面起死回生，就要通过药监局审批假新药，没有大量的红包做铺垫，假新药审批不可能成功。假新药通过后，就要找发改委定价，并且一定要定一个高价，发改委随便一调查就知道是假新药，假新药要定高价当然需要金钱开道。进入市场还需要通过医药招投标部门这一关，医药招投标部门也是一个谁送的钱多谁就中标的没有用的部门。进入医院，从医院领导到药房管理员，各个环节都要靠回扣打通关节。药品进入医院，最后还需医生开处方才能卖给患者，所以还要给医生回扣。以前面卖给患者88元药为例，医院只有13.2元利润，还要给医院员工发工资，维持医院正常运转，那里还有钱搞发展。药厂得到24元，12元成本，还要给发改委和药监局朝贡和给发改委和药监局经办人员红包后也剩下不了多少钱搞研发新药了。经销商20元还要一部分用于给医药招投标部门红包，给医院回扣25元都是给了医院领导和其他相关个人，医院集体是得不到一分钱的，给医生5元回扣也是个人所得。还有一部分钱被送回扣执行人得了一部分，他们送了3万，报账4万，谁又讲得清呢。就是说由于发改委的价格管制，导致患者88元药品，药厂拿到24元，扣除成本和给发改委药监局送红包，利润不到12元，医院只有13.2元，大部分51.2元都进入了发改委、药监局、药品招投标管理部门、医院领导、药品管理人员、不良医生、药厂送回扣的业务人员的腰包变成了腐败灰色收入。药厂哪里还有钱开发新药，医院哪里还有钱搞发展。另外，由于发改委的价格管制控制了医院的利润率，但是医院必须赚到一定数量的利润才能运转，所以就只好通过多开药来弥补低利润率的损失，又造成了大量医药资源的浪费。中国人用药过度就是明证，国家发改委副主任朱之鑫在十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议就《国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告》开展专题询问时表示：去年一年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。
二是卫生部的行业管制破坏了医疗行业资本流动投资机制。首先是卫生部的行业管制政策，给进入医疗行业的资本设置过高门槛，比如不让外资进入我国医疗领域，其他行业资本进入也受到行政许可控制。其次，公立医院的假公益性使得医院赚钱再多都只能装着没有赚钱，不敢扩大再生产，结果使优质医疗机构不能像其他企业一样扩大规模，使得优质医疗资源成为了稀缺资源。例如湖南的湘雅医院赚的钱早可以再开100个湘雅了，但是领导们宁愿把钱烧掉也不能把钱拿出来开新医院，因为这样就会危害公立医院不能赚钱的虚假公益形象。在社会主义市场经济条件下，医院已经成为了市场竞争的主体，但是采用又是行政事业单位的治理模式，就是一个四不像。医疗事业的公益性应该通过政府建立全覆盖的基本医疗保险制度和基本卫生保障体系体现，但是卫生部就是强烈要求保持公立医院的公益性，其实质就是想保留卫生部门对公立医院的绝对控制权，就是守着自己的既得利益不肯放手。
三是医疗工作者薪酬制度不合理导致专业医疗人员供应短缺。现在医院的薪酬模式一般分为基础工资加绩效奖金。这种制度设计基本上没有问题了，但是由于医院合法收益低，发给每一个医疗工作者的合法绩效奖就偏低，灰色收入只有少数有处方权的医生才有，就导致大多数普通医疗工作者的收入与其工作付出不成比例，使得从事医疗工作的人力资源供应不足。针对院领导层薪酬制度还不够完善，合法收入太少，并且与经营者创造的财富关系不大，需要依靠灰色收入，就形成了一种鼓励贪污受贿的机制。
发改委的价格管制让患者的高昂的医疗费大部分化成腐败灰色收入，让药厂、医院这些人民医疗事业的主体没有钱开发新药、发展壮大。卫生部的行业管制让其他行业资本很难进入医疗行业，尽管部分大型医院赚钱很多，但是公立医院的虚假公益性又使他们有钱也不能滚动发展。多数普通医疗工作者的待遇与其工作付出不成比例，导致从事医疗工作的人力资源供应不足。
3、普通老百姓缺钱看病的根源分析
⑴我国基本医疗保障体系把人分为三六九等，嫌贫爱富。一是我国的医疗保障体系条块分割，把人分成三六九等，按身份享受不同的医疗保障待遇。我国医疗保障把人分为了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，分别享受城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，而且实行不交不补贴，交的多国家就补贴得多的政策，典型嫌贫爱富。二是在报销医药费时，实现门诊自费，住院才报销，鼓励过度治疗，嫌贫爱富的政策。穷人就是没有钱，需要国家支持，你却实行不交不补贴，多交多补贴，让部分自以为身体健康的穷人放弃医疗保障。门诊自费，住院才报销，穷人就是门诊费都付不起，等到需要住院，多数人都选择回家等死了，这种医疗保险制度实际上就是要把穷人排除在国家基本医疗保险之外了。
⑵基本公共卫生服务体系属于拿别人钱替别人办事，既不讲节约，也不讲效果。一是由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能，不利于统筹安排和职能执行。二是公共卫生服务体系与医疗保障体系没有关联起来，建立科学的公共卫生服务体系考核机制，使基本公共卫生服务体系的工作人员拿别人钱替别人办事，既不讲节约，也不讲效果。
公共卫生服务没有做好，让普通老百姓容易生病，基本医疗保障体系把人分为三六九等，嫌贫爱富让老百姓没有钱看病。
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