特需医疗谁的路？

    朋友李芃推荐我去读她的特需医疗和国际班，我很乐意地去了。其实她所谈的问题在我与她一次网聊的时候有过一番争论。可以这么说吧，她是站在存在就是合理的角度去分析目前公立医院和教育存在的一些“公私合营”的现象。

       我在推荐他这篇文章之前想说明两个问题：存在是否合理和公立医院为什么出现非公现象。

      第一个问题：“存在就是合理”是有条件的。

   现在社会上对一些颇有争议的新事物，甚至一些我们认为是丑恶的社会现象会存在一种宽容的说法：“存在就是合理”。不可否认，“存在就是合理”在很多情况下成为“真理”。此说话的意义在于，不要仅仅停留于就事论事式的表面分析，而要深入到现象背后的原因。然而，其消极之处也十分明显：它往往沦落为对“错误”、“假象”辩护。更多的是对“存在就是合理”理解的片面性有关。我这里引用一段哲学界对“存在就是合理”的看法。

     第一、存在就是合理，当然有为现实辩护的一面，不过，它不是主要的；主要的是它革命、批判的一面。这点，恩格斯在《路德维希。费尔巴哈和德国古典哲学的终结》里早有揭示。他说，黑格尔的名言“凡是现实的就是合理的，凡是合理的就是现实的”，“这显然是将现存的一切神圣化，是在哲学上替专制制度、替警察国家、替王室司法、替书报检查制度祝福”。但是，这样想的，只是“近视的政府”与“同样近视的自由派”。“在黑格尔看来，凡是现存的决非无条件地也是现实的。在他看来，现实的属性仅仅属于那同时也是必然的东西”，“这样一来，黑格尔的这个命题，由于黑格尔的辩证法本身，就转化为自己的反面：凡在人类历史领域中是现实的，随着时间的推移，都会成为不合理的”。举个例子，“罗马共和国是现实的，但是，把它排斥掉的罗马帝国也是现实的”。换而言之，某种丑恶现象的存在是合理的，但是，将它消灭之后出现的美好现象更加合理。

    第二、“存在就是合理”的成立是有条件的。“存在就是合理”其实是黑格尔名言“凡是现实的就是合理的，凡是合理的就是现实的”的通俗（一定意义上也是歪曲）表达。它的成立，以黑格尔的整个哲学体系为依据。黑格尔认为，宇宙的本原是绝对精神（理性），它自在的具备着一切，然后外化出自然界、人类社会、精神科学，最后在更高的层次上回归自身。因此，凡是在这个发展轨迹上的就是合理的（“合乎理性”的简略说法），也就是必然会出现的、是现实的。反过来讲也同样成立。

    第二个问题，就是公立医院为什么出现特需服务。

    对于“公立医院为什么要提供私人产品”这个问题，切不可就事论事。我觉得要重新思考问题的起源：为什么会有这种现象呢？为什么只有中国会出现这种挂公立医院的招牌，行私立医院的行为呢？相反：为什么私立医院走不上“私人产品”提供者的路子呢？谁占谁的道？

     公立医院医院出现特需服务应该是上世纪80年代中期出现的一种“新生事物”，这种新生事物与干部高级病房不是同一个概念。“特需服务”是产生在国家差额补贴越来越少和取消这个历史转折关头应运而生的、政府给医院一条自行筹资的政策。第二个背景是,民营医院尚没有出现，社会出现了一些“万元户”和境外人员，包括海外华侨省亲、做生意的越来越多，这就是社会有这种需求，而这种需求民营医院根本是不能提供的。因此这种“特需服务”越做越大，成为一种“堤外损失堤内补”的怪现象。演变到现在就是“具有中国特色”的医疗卫生政策。请大家注意的是，当时的“特需服务”价钱比现在的普通服务还便宜，比现在普通服务的内容还简单。

    最近，总有公立医院的院长在问我：我们想办一个最高等次的特需门诊（医院），我不置可否。请大家给我建议。

   李芃： 新医改和新教改，真可谓相映成趣

    我是说，这两大进程中的问题都是成对出现的，对应得非常好，而且背后的制度原因和解决办法也高度一致。财政投入问题就不说了，管办分离问题也不够典型，我最近写到的特需医疗和国际班，就是对此最完美的诠释。

    公立三甲医院搞特需医疗，和公立优质高中开国际班，初衷都是为了钱，因为财政投入不足。公立医院的总体收入中只有5—10%来源于政府；高中方面，上海的数据是财政经费占60%多。—— 别跟我说高中教育不属于义务教育，所以政府没必要全包下来，请问公立三甲医院提供的难道都是作为公共品的基本医疗服务？这两个领域遇到的问题，性质还是一样的。

    而且关键恰恰就在这里。这两类机构，都超额承担了一部分原本不属于他们的责任。特需医疗服务和外籍人士子女教育，都是典型的私人品需求，理应由社会资本以市场化的方式加以满足。但是由于这两个领域对社会资本没有充分放开，这部分需求在过度拥挤的私人品市场上得不到满足，只得转而侵占公共品的空间。也正是由此引发的公共资源分配不公平不均衡，使公众啧有怨言。

    而抛开谋利的动机不谈，医疗和教育服务所具有的准公共性，又使得公立医院和公办学校不能断然把这部分需求拒之门外。以特需医疗为例，有钱人看个普通的病，比如说阑尾手术，这个手术本身是基本医疗，应该算公共产品；而有钱人希望是名医主刀、特级护理、高等病房，这些又是私人产品的范畴。但这两者结合在有钱人的一次就诊中了，不能截然分开，因此如果公立医院拒绝他们入院，就是在拒绝其“过度”需求以保证优质医疗资源公平高效使用的同时，拒绝了其作为基本人权的基本医疗需求，这不仅不符合公共经济学的相关理论，更是不人道的。教育方面，外籍人士子女教育也是一样的道理。

    由此返观，向社会资本开放医疗和教育领域的法理性、重要性不言而喻。好在《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》新出台了，并且文中表述开始涉及一些具体问题，显示出积极的信号。

    不过我“杞人忧天”的是，这不光是个消除政策歧视的问题，还需要大量的配套改革，而且这些改革也远远超出了医疗和教育领域本身。

    所以和“医生哥波子”在MSN上讨论医改，说到最后往往相“视”一笑：“这已经不是医改能管得了的事了。”嘿嘿！