【读贴有感】和谐需要有一定气度。昨天的《将感染控制进行到底 》虽然专业性很强，但是大家很明白。医学要循科学路径很和思维，切不可感情用事和出于利益集团的利益去说话。下面的文章同样是医疗改革的细节问题。不要小看细节，细节决定成败！当然也是医改方案实施的关键。

　　

　　——美国护理感想

　　    最近，卫生部有文件要加强对护理工作的重视，有一系列的要求。医改忽视的问题很多，但是最容易忽视的莫过护士的价值！我估计，非从事医疗工作的，和从事医改决策工作的人不一定明白护理工作在医改和医疗事业中的重要性，而这重要性一直被人们所遗忘。以下是一封来自美国的同学给我的一篇文章，我不想从理论上去强调护理的重要性，而是这位护士对比中美两国的文化差异看不同的价值观。

　　    今年中国医疗界发生了两件大事，全世界都震惊！一件是喧闹一时的熊卓为教授的医疗诉讼案件，另一件是南京儿童医院。这两件知名度很高的事件，大概也给医院医生领导带来压力了吧？我一位在南京医院当主任的朋友说南京儿童医院事情发生后，整个城市的医疗系统层层开会，基本上下了“军令”，不准再出事。北医这件患者死于“肺梗”的事实，有没有改变中国医院外科骨科医生对深静脉血栓形成和肺梗的看法呢？中国医院是否愿意制定常规DVT的预防措施呢？

　　   我大学的女同学田穗荣针对南京儿童医院“医生玩游戏致婴儿死亡”又是一件轰动医疗界的大事，媒体大肆宣扬，与此有关的12位医务人员受到处分，其中包括4名护士。下面的一段来自报道：

　　   “４名护士为何受处分？

　　    大夜班护士毛婷是４日凌晨１时３０分接班，她说，患儿家长２时３０分曾到护士站来过１次，因观察患儿面色好、口唇红、呼吸好，但面部肿得比白天严重，就叫值班医生起床查看。“毛晓珺碰了一下小孩，说孩子反射挺好的，其他也没什么，孩子就被抱回去了，毛也回房休息了。４点多，患儿母亲一个人站在护士站旁边，一直没休息，我就让她不要着急，还和她聊喂养孩子的知识，我还被她表扬了。”

　　    “你曾经到病房巡视过吗？”“我两点多看过一次，因为孩子的妈妈一直在护士站，我一直在陪她聊天。护士白班一般几十分钟查一次房，夜班不会。”

　　   “你知不知道一级巡视的要求？”“我理解的一级巡视，是根据病情需要及时巡视。”

　　   据了解，患儿当天的护理要求是一级，按规定，对一级护理的病人，护士每隔１５－３０分钟就要巡视一次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。

　　调查组医疗技术组的专家在调查中发现，中班护士存在输液不及时的问题，白班和夜班护士存在巡视不到位，没有按照一级护理要求巡查。眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够，受到了行政记过处分。”

　　另一篇报道如下：“徐定金和母亲、爱人只好三人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们的心如刀绞，实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士的帮助。徐定金：“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气，那么她再说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了，这样，然后我们只有在那等。” ”

　　    我对以上处分护士的原因也有不解之处，从报道我得知中国一级巡视的要求，但却无法知道婴儿所在病房是普通病房还是ICU?在美国的普通病房里，护士要照顾6-10位病人（在中国严重地超负荷），对某位病人的护理要求，最多只能每4小时检查一次生命指征，根本无法做到对某位病人“每隔１５－３０分钟就要巡视一次”。但是护士有观察病情的责任和能力，如果发现某病人的病情有变化，护士和医生共同合作来解决该病人的护理问题。举一例：某老年高血压病史病人因尿道感染入院，正在接受抗菌素治疗。入院时收缩血压约150毫米汞柱，晚上8时的收缩压为100毫米汞柱，病人感觉很不舒服，护士觉得不放心，9时再去量血压，这是收缩压为90毫米汞柱。这是护士马上通知医生，重新多次测量血压发现病人收缩压在90-100毫米汞柱之间。医生要求护士把病人看紧点，护士告诉医生普通病房的规矩是最多每四小时测量一次血压，如果你想要求“看紧点”，应该把病人转到ICU,那里一位护士看管2-3位病人，护士可以做得到每秒/分钟来监测病人生命体征，否则的话你这位大医生呆在病床边量血压。结果医生只好去安排转ICU的工作，这期间护士多次为病人测量血压（护士也害怕出事），发现血压不断下降，很快病人被转到ICU接受进一步的监测和治疗（包括升压药）。在这整个过程中，即使病人的血压仍在正常值范围内，护士的评估认为这“正常的血压不正常”，在很短时间内再去测量血压，及时把医生抓来处理。如果没有正确的评估，等到早上再去为病人量血压时，病人可能已经去世了。这就是好护士的价值。南京儿童医院的案例，去世前这个婴儿一直在这个病房，家长多次要求医生护士来观察病情，从报道来看，似乎这几位护士缺乏评估病情的能力，似乎病孩的病情是由家长来观察，病情的恶化就在眼皮子底下发生而护士对此一无所知。他们被处理是因为“输液不及时，护理巡视不够。”就算她们有足够的巡视，她们能认识到病孩病情的严重性吗？

　　   在美国病房里，如果病人病情不断恶化，美国护士会对这些病人多加观察，勤查生命指征，不停传呼医生来看病人。如果医生不及时回电，护士首先在病历上纪录病人症状生命指征，并把传呼医生的时间次数记录在病历上。有时医生回电了，认为病人的病情没有大碍不肯马上来看病人，护士在病历上写下“病人抱怨。。。。，某某医生aware。”这样这个病人有什么事也不能怪护士没有观察病情和及时通知医生。有时病情紧急，某医生姗姗来迟，护士着急了越级找上一级医生。如果护士无法把医生叫来，下一步她们通知值班的护士经理，护士经理一般都有ICU经验，她们会迅速来到病床边来分析判断病情，如果仍未能找到负责该病人/病区的医生，护士经理负责打电话到科主任的家里让他们处理医生层次的问题，同时她们动用医院其他的医疗力量来对病人加以救治，在这种情况下，美国医院里很少出现那位耳鼻喉医生关门的情形。

　　   人是自私的，美国人愿意承认这一点，更利用这一点来管理社会。美国社会讲的是个人责任制，如果你“好心”地违背制度，这责任你自己来承担。由此，只要病情需要，美国护士毫不犹豫地把沉睡于美梦中的值班医生叫醒，根本不管该医生累不累，生气不生气。如果护士出于“好心，让疲倦的医生多睡一会儿”而不把病情的改变及时通知医生，病人出事了，该护士将吃不了兜着走，连执照都保不住。很多美国护士很坦白地说：“我要保护我的病人和执照，That is all。”

　　   美国护士的评估水平从哪来？首先是护校高水平的教育和要求，在护校里，资质不够的人被淘汰掉。许多护校的毕业率不到一半，也就是说入校的学生中超过一半中途被迫退学离校。即使当上护士了，不是每个美国护士都能有很高的水平，但是工作摆在那，你得给我好好干。素质比较差的选择呆在一般病房，不愿意承受ICU病人瞬息万变的病情发展。而且她们看到病重一点的病人就咋呼吵闹，希望把病人转到ICU去。尽管我不喜欢这些护士，但我也认识到这也是保证病人安全的一种做法。

　　   总之，护士评估病情，酌情传呼医生来看病人，如果无法找到负责该病人的医生，护士通过各种渠道，包括护士经理人，各科室主任，医院领导来保证病人能得到及时的医治，这就是护士的真正价值，打针发药只是常规工作，不应该用以评价护士的水平。

　　   南京儿童医院的事件，病人去世是一件悲剧，可是我们应该学到什么教训呢？第一，管理机制，如果孩子所在病房是普通病房，护士病人的比例高，要求“护士每隔１５－３０分钟就要巡视一次 ”根本不合理，以此来惩罚护士难服众；第二，医生护士评估水平的提高：这包括了培训的方法，不及格医务人员的淘汰（淘汰从护校/医学院开始，工作中的护士/医生也有被淘汰的，这比中国的“中庸之道，平时不处理，出了事就杀鸡警猴”的政策更残忍，你连当护士/医生的机会都没有，当然也没有“杀病人”的机会）等等制度能保障医务人员的水平；第三，医院的层层管理，病人，护士，医生等等的投诉应该有一个渠道来进行，并应该有真正的解决办法。

　　    一位护士经理（nurse manager）被解雇的故事

　　    由于中美医疗制度不同，我在这里介绍美国医生的工作情形。

　　 经过八年的高等教育，美国的医学生参加全国医学执照考试，考试及格才能进入住院医生培训单位接受三年至九年的各种专科培训，培训单位的培训标准是全国统一的，完成培训后他们还有参加全国性的专科文凭考试。十数年的艰苦学习，他们成为独当一面的主治医生，只有主治医生才能独立行医，为病人诊治疾病。主治医生可以到医院工作，成为雇员，但是大多数医生选择自己开诊所来行医。

　　    医学院学费很贵，多数刚毕业的主治医生是负债累累的“负翁”。开诊所要租房子，装修，买检查床和其它必要的医疗设备，医生只好又一次走进银行贷款。这种商业的贷款利息比较高，幸亏医生这一行业收入有保证，贷款还是比较容易的。

　　    很多医生是单独执业的，诊所面积一般有50-100平方米，进门就是接待室，有椅子和接待台，里面有办公室和几个检查间。诊所的设备要依医生的专业而定。内科医生的设备最简单，基本只有血压器，听诊，心电图和温度计等。别的医生诊所就根据专业不同而设备不同，例如胃肠科的诊所有胃肠镜，心脏科的诊所有负荷实验和超声心动图的设备，放射科的诊所有X光方面的仪器，病理科的诊所有显微镜和其他验血的仪器。

　　   有时数位不同专业的医生共同使用一个诊所，分担诊所的各种费用。也有一些投资人士建立一个诊所，医生成为该诊所的雇员来为病人治病。

　　    内外妇儿的诊所数目最多，诊所设备简单，容易开设，他们的分布分散，有些诊所就开在公寓的底层，方便病人就诊。放射科诊所和药房相对较少，他们开设在靠近商业中心的区域，方便病人做检查和配药。

　　    下面用外科病人诊治过程来说明医生和医院的工作和经济上的关系。

　　   小李感觉腹部不舒服，而且疼痛逐步加剧。他来到私人/家庭医生张医生诊所，张医生怀疑他患有阑尾炎，把他转诊到外科医生刘医生的诊所。经过检查证实小李得了阑尾炎。小李和刘医生分头去医院，刘医生为小李进行了阑尾切除术。

　　   小张的腹部发现疼痛肿块，刘医生为他做检查，诊断为疝气。刘医生和医院联系，决定下个星期一小张到医院做疝气修补术。

　　   刘医生诊所的开销和个人收入来自他为小李和小张做手术的手术操作费，在某个单位时间内他看得病人/做的手术越多，他的收入越高。保险公司另外付医院的手术室和病房的费用。这些费用包括了医院房间（手术室/病房）的租金，电费，仪器费和所有员工的工资。许多医院员工是工会会员，他们来上班就会有工资，所以，即使手术室没有手术，他们坐在休息间都能拿工资。

　　   清早医生和医院工作人员来到手术室开始一天的工作。外科医生术前把病人准备好，护士技术员把手术室准备好，病人进入手术间做手术。医生们希望能尽早完成预定的数台手术，然后他们能够回办公室看病人，处理杂务或回家休息。一台手术完成后，清洁工人清洁好手术室，护士把手术器械准备好，下一台手术才能开始。由于员工是按工作小时来挣工资的，他们优哉游哉的做工作，根本没有工作热情，有时手术室空了，等着清洁工人来作清洁，可是清洁工人说，现在是我的休息时间，你得等我休息完了才来作清洁。这样，医生们就只好等着，浪费了很多宝贵时间，也减少了手术间的产量。

　　   所以，在手术室里工作的人员里，有两批工作态度完全不同的人：医生希望在最短的时间里做最多的工作；而医院的雇员希望在最长的时间里做最少的工作，而护士经理就是在这种工作环境下进行管理和调节工作，她的年薪比年资最高的护士多两万美元，再加上手术室盈利的分红，据说她的年薪接近十五万美元（一般护士的年薪六万以上，加上超时工资和值班费，工资可超过十万美元以上）。【大家想过没有，在中国的护士价值多少？请查一下，护理收费价值几许？】

　　   医院的病人来自开诊所的医生们，可以说医生们是医院的米饭班主，为了增加生意额，医院想方设法地为医生们提供最好的工作环境，为他们的病人提供最好的服务，否则医生可以把病人带到别的医院接受治疗，没有病人的医院将面临关门的危险。

　　   我为这位护士经理取个中国名字：小柔。最近小柔被医院解雇了，没有人提到她被解雇的真正原因，我只是从不同人的谈论以及自己的观察中来估计她被辞掉的原因。

　　   一次我在手术室前台看见小柔处理工作，外科医生要求她安排护理人员去某个手术间做手术，她死顶着就是不安排，原因是：护理人员应该有休息时间，管理人员不应该干涉这个休息时间。那么他们休息完了就可以开手术室了吧？答曰：“不，她们快下班了。”这样，这位外科医生无法做手术，要等其他手术间的手术完了，手术室又能安排人手的时候才能做手术，外科医生浪费时间，禁食饥饿的病人也会大吵大闹，所以外科医生和她大吵起来，并且在将来的会议上把这是事端上桌面要院方解决问题。医院如何解决？增加人手=增加经费，院方管理人员满意吗？所以小柔的做法是：医生，病人，医院管理人员都不满意。

　　   管理人员通尼是这样处理这类问题的。通尼自己先查了病人，跑到手术间基本安排手术开包的问题，叫医生把病人带进手术间，这段时间约15-20分钟（通尼自己并没有完全呆在这手术间，因为他还要处理其他事务，但是他对这个房间负责任）。从麻醉到备皮消毒等需要20-30分钟，这样他省下了将近一个小时。在这过程中休息的护理人员也休息完了，到手术间作术前准备工作，手术开始时一切工作（开包，清点器械等）也已经准备好了。如果手术时间不长，他和颜悦色的请求护理人员留下来做约1个小时的超时工（1.5倍工资），一般来讲大家都不会太反感。这件事就解决了。

　　   手术室人员的上班时间是上午7时到下午3时。

　　   假设某天下午2时外科医生想做腹腔镜手术。

　　   2：00 A组护士小休 A组护士小休，通尼把腹腔镜仪器搬进手术间，手术包放好，并查对病人

　　   2：15 A组护士开始搬仪器做准备 病人进入手术室，A组护士开包，通尼查对病人，麻醉开始

　　   2：30 A组护士开包 A组护士完成器械清点，手术开始

　　   2：45 术前准备完毕，快下班了，A组护士拒绝让病人进房间 手术中

　　   3：00 A组护士下班 通尼要求A组护士做超时工，约3：30会有人来接替 通尼要付A组两位护士半个小时的超时工资约50元

　　   3：30 B组护士完成手头工作，小休 B组护士暂时不休息，马上接替工作

　　   3：45 B组开始重新清点器械 

　　   4：00 病人进手术室（迟了1小时45分钟） 手术完成

　　   4：15 手术开始 病人离开手术室，B组护士休息

　　   6：00 病人离开手术室 B组护士休息完毕，可处理紧急手术

　　   

　　   从上面的安排来看，小柔为医院省了$50元，延误了手术1小时45分钟，医生和病人都不满意，通尼的做法不耽误手术，又让大家都有休息时间，大家满意，傍晚班次的B组护士也能腾出来应付突然其来的紧急手术。老实说，能花$50让大家满意是很值得的。

　　   护理人员是工会会员，法律保护他们上午和下午有休息时间，中午有午饭时间。手术室的特点是工作的不确定性，有时忙得大家饭都吃不上，有时不忙，大家坐着闲唠嗑。当手术室的领导得有弹性，忙的时候嘴巴要甜，鼓励大家好好干，吃不上午饭的话，如果下午工作不忙干脆让某些人提早下班，让他们把失去的午饭时间补回来，这样大家都会比较满意。不忙的时候领导得周围巡视，叫大家处理手术室的杂事，为忙的时候创造优秀的准备条件。

　　   前两天我们开会提到手术室的转台时间长，有的护士卡着不让我们把病人带进房间，理由种种：手术间未清洁好，仪器不齐等，主任说：“你再听到这些理由的话就打电话给我，我把护士经理叫进手术间来处理。”也就是说，护士经理允许护士利用种种理由妨碍手术室的周转，她得自己进手术间当护士，这种事的发生率高了护士经理就得下台了。

　　   似乎小柔是一个很好的雇主，她多为雇员着想啊！她保证雇员的休息和下班时间，所有雇员都很喜欢这位经理了吧？

　　   工作人员有假日，假期，私人假期等等时间处理自己的事情，为了保障每天手术室有足够的人手，每天手术室只能允许若干人数来休假。一般来讲管理人员提早收集大家的要求，然后统一安排雇员们的休假时间。这不是一件容易的事情：人人都有家事，私事，各人有不同的性格和想法，管理人员制定各种规章制度来协调来自各方面的矛盾。

　　   小柔是一位僵化的人，当假期时间表做好后，你想要求小柔做任何改动比登天还难，她那一付脸色直接告诉你：你就死了这份心吧！不行。

　　   南西是这样解决这个问题的，她首先对你说：“改动是不容易的，不过你看一看时间表，和同事谈一下看看有没有人可以帮你换一下假期时间？”假设你试过了，个人换不成，她会帮你找人问一下看行不行。假设这也不通，南西会询问你要换假期的原因，如果有非换不可的原因，她会在行政条例允许的情况下来处理：让你休息，手术室请临时护士来代替你的工作，允许你以停薪留职来处理私事，这样你的职务可以得到保障。美国的管理人员还是有一定权力来处理这些问题的，就看你如何灵活处理，让工作和私人利益得到保障。当然南西也是聪明的，你是位好工人她才多方为你想办法，你是懒人的话她的脸色大概和小柔一样让你难堪，最好不开心而自动辞职。

　　   手术室请临时护士要多付一些钱，但是领导对属下的某些照顾可以收买人心，留住高素质的雇员。也许中国的雇主认为：“雇员有的是，你走了别人冲进来。”其实一个单位高质量的服务来自高质量的雇员和稳定的单位结构，也许我们可以随时找到雇员，每次新雇员来都可能有新的问题和矛盾，当领导的愿意天天去寻找矛盾解决矛盾吗？留不住优秀雇员的雇主根本没有领导艺术，也不可能管得好整个单位。

　　   当管理人员要有全局的才能，想办法在自己的权力范围内提供最好的服务。中国不少护士和护长抱怨工作多，干不来，没时间和病人交流，他们有否想过如何在现有的条件下改变这种状况呢？

　　   今年回国我到了一家医院观看护士的工作，我举一个例子来说明管理上的问题，我应该强调我所到的医院不是中国最好的医院，应该不能代表中国的护理水平，也不能代表中国所有护理工作。

　　   这家医院的护士工作是流水线方式操作，也就是说某些护士负责测量血压，某些护士负责打针，某些护士负责护理。这种做法显示：护士对病人的病情了解不多，如果病人有任何主诉，护士无法对病人进行评估，这种护理方式，护士水平要求不高，难怪有中国护士认为中专本科水平一样。

　　   护士们告诉我她们很忙，其中包括打针。由于医院位处南方，天气炎热潮湿，病人拒绝静脉留针（护士说单次静脉针6元，一天三次为18元，静脉留针20元，所以钱不是原因），认为洗澡不方便。静脉留针可用数天，单次静脉针的话护士每天为多位病人打三次针，当然忙得很。你可以想象一下，如果该医院的护理主管可以解决这个问题，将为护士们省下多少时间？想解决这问题其实并不难，首先医护人员达成共识，住院病人需要数天且每天数次静脉用药一定得接受静脉留针，病人无权选择。静脉留针处使用Tegaderm防水敷料，如果病人淋浴后敷料湿了，护士乐意为病人换敷料，这样护士工作量将大大减少，而病人也满意。这是病人，护士，护长，医院都愿意接受的结果。

　　   好的管理人员应该主动想办法解决问题，只会抱怨的人对科室单位毫无价值，希望那些抱怨的人能把抱怨的精力转变为想办法的精力，对人对己都有好处。

　　   管理人员是夹心三文治，上有领导下有工人，她们也拥有某些权力和福利。他们的工资比同类的工人高一些，她们只有一定的工作范围而没有固定的工作岗位，他们在工作中有更多的自由度，想躲懒也容易些。但是他们的责任重，面临来自上下的压力，协调不同方位的矛盾。他们需要IQ和EQ，像椎间盘一样：既要位于合适的位置，又要有适合的弹性，，椎间盘突出（错位）或失去弹性（僵硬）都会造成严重问题。

　　   我只是举了两个例子来说明小柔的问题，事实上整个手术室的上上下下全让小柔得罪了，挣扎多时的她终于离开了，据说她到别的医院还是做管理工作，做得怎么样不清楚，人们提起她时总没有好评论。我看她的性格如此，估计不会有多大的改变。美国没有铁饭碗，也没有铁失业，再不济她还是护士，不愁没有工作，我们不必为她担忧。只是从她身上吸取教训，希望自己不要像她那样工作得辛苦而被人赶走，呜呼哀哉也！