摘要：2009年8月我国正式实施国家基本药物制度工作，但实施过程中仍然存在许多未知因素，本文将从公共政策视角对该制度本身、执行过程的风险以及相关配套政策的建立等问题进行探讨，以期有助于实现既定的政策目标。
关键词：国家基本药物，零差率，补偿机制
国家基本药物是指能满足一国大部分人口卫生健康需要、质量和疗效有保障的药物。世界卫生组织（WHO）早在1975年就开始向其成员国主要是发展中国家推行这一做法，旨在以有限的资源实现人人享有初级卫生保健的目标。我国从1982年推出了第一版《国家基本药物目录》，以后逐步更新，至2004年已经升级到第六版，而选入的药物品种也增加到2000余种。一方面药品数量不再符合“基本”的要求，另一方面并没有形成与之相配套的国家基本药物制度，使得该目录“形同虚设”。为了切实解决老百姓“看病贵，看病难”的问题，在新一轮的医疗卫生体制改革中，初步建立了国家基本药物制度。其作为五大改革重点之一，引发了人们的高度关注。
此次公布的2009版国家基本药物目录共包含205种化学药品和生物制品，102种中成药以及颁布国家标准的中药饮片。制定国家基本药物价格的基本思路是将基本药物全部纳入政府定价范围，基本药物定价既要考虑企业有合理的利润空间，鼓励企业生产基本药物，同时也要切实降低基本药物价格，让广大人民群众受益。国家基本药物制度作为一项保证人民群众基本用药公平可及和安全有效，降低人民群众用药负担的公共政策，将给相关职能部门、医疗机构、医药企业以及广大百姓用药带来深远影响。本文拟从公共政策视角对该制度本身、执行过程的风险以及相关配套政策的建立等问题进行探讨。
一、国家基本药物制度的政策设计目标
此次国家出台基本药物制度的政策目标主要有以下三点。
（一）规范医院医生处方行为，促进合理用药
据相关数据表明，近年来我国不合理用药的发生率在11%～26%之间，在每年5000多万住院人次中与药物不良反应相关的可达250多万人次，其中死于药物不良反应的近20万人次，我国合理用药的状况不容乐观。特别是在基层医疗机构，医生的诊疗水平各异，用药习惯不同，各地之间差别很大。国家基本药物从遴选、生产、流通到使用有完善的质量监管措施，并规定政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和优先选用国家基本药物。通过基本药物的推广，将有效规范各级医疗机构医生的用药行为。目前，卫生部和国家中医药管理局已开始制定临床处方集和国家基本药物临床应用指南，指导临床医生使用这些药物，规范医生医疗行为，防止不合理用药情况的出现。
（二）切实缓解“看病贵”
基本药物制度通过政府的组织、管制，“直接”为患者提供物美价廉的药物，切实降低药品价格，减轻患者经济负担。
1.价格管制
政策规定：国家发展改革委制定基本药物全国零售指导价格；在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格[1]。由此看出，基本药物将实行省级政府统一招标、统一配送，依靠政府的高度垄断把中间环节砍掉，这样可能产生更低廉的药价。
2.零差率销售
实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，这被称为本次基本药物目录出台的最大亮点。它不但规定进入基本药物目录的药品要实行零差率销售，还要求地方政府对基本药物目录以外的增补药品都实行零差率销售。取消长期以来医院实行的进销之间15%的差价后，将使得患者从医院药房拿药的直接经济负担减轻。
3.加大报销力度
基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物，进一步降低患者的医疗成本。
（三）优化医药产业结构
该政策还有一项功能就是促进制药企业、流通企业整合做强。综合实力和规模较小的医药制造企业对价格更为敏感，由于利润空间将受到明显压缩，原本市场争夺比较激烈的化学普药可能再一次“短兵相接”，没有研发实力的小企业成为市场整合对象的可能性也更大。流通企业也是同样道理，没有形成规模效应的中小流通企业很难受到政府的垂青，基本药物的“统一配送”会使它们失去很大一块市场，没有核心竞争力的企业将面临生存问题。从宏观层面来看，基本药物制度的实施将对提高我国医药产业集中度、提高医药行业整体效益、优化产业结构发挥积极作用。
二、国家基本药物制度在执行中存在的风险
政策设计本身是值得赞美的，新医改终于迈出了实实在在的“第一步”，长期困扰百姓的“看病难、看病贵”难题有望得到解决。但是政策目标最终能否实现，关键取决于政策执行过程中原先的政策设想能否落实。从目前来看，该政策真正实施还存在以下风险。
（一）零差率后医院的补偿机制
实行零差率销售后，由于药品取消15%的加价，医疗机构的收入必然会有所降低，降低的这部分费用会相应地落在当地政府财政的肩上。零差率价格要持续实施可以说完全依赖于政府投入的保障。政府财政包干，补贴全部亏损，考验着各地政府的财政实力。政府将所有卫生人员的工资、奖金“包”起来，解决了医院运作所需要的生存费用之后，医院不再靠看病卖药生存了，没有了经济压力之后，看病贵的源头也就被堵住了。但是如果政府补贴不足，或者补偿措施没有及时到位，医院药品零差价举措就很难推行到位。例如2008年初南京社区卫生服务中心要全面推行药品零差价，曾经让众多市民很激动，但零差价实行半年后，老百姓由希望转为失望。原因在于零差价药品除了品种受限制外，医院本身也并不乐意使用。政府对零差价药品的补贴是5%，而这些药品的价格又低得可怜，平均也就两三元钱，如果医院这类药品用得多，政府的补贴根本不够医院开销。此前由于药厂提价，医院拿药价格“水涨船高”，虽然医院未加价，还是超过了当初划定的零差价药品价格。由于医院卖药就要倒贴，干脆就不卖了或不按零差价卖。卫生主管部门也曾经向社区医院院长施压，通过交保证金的方式促使他们多用零差价药，但情况并没有明显好转。
（二）地方政府权力过大滋生腐败危险
此次国家基本药物制度的一个特点是地方政府被赋予了相当大的权力。省级政府拥有定价权——“国家发改委制定指导价、省级政府制定具体零售价”；药物目录添加权——“省级人民政府经卫生行政等部门组织专家论证后，可将非目录药品加进基本药物目录”；同时还有采购招标权、物流配送招标权等。国家药费降低15%～20%的大目标有了，但能实现多少却完全取决于地方怎么做。
2009版国家基本药物目录中除了一些中成药有独家品种外，绝大部分化学药品都相当普通，实际上多数技术含量不太高的仿制药是每个省的药厂都能生产的。由省级政府组织招标采购，尽管国家要求的是要在全国范围内公平竞争，但很难保证各省能真正去择优选择，而不是偏爱自己省内的医药企业；另外还可能出现非目录药品品种增选时加入本省医药企业的产品。
省级政府除了药品采购招标权还有物流配送招标权。由政府出面招标的配送企业统一配送，很可能比拿到标的的医药企业自己招标的配送企业配送要贵得多。有媒体报道称，北京市招标的基本药物配送企业是两家国企，配送费为药品价格的8%，订单下达后两天内送达。而只收药品价格4%的配送费、3小时送达的民营配送企业却被排除在外了。
一个省所有公立医疗机构使用的基本目录内药物皆由一个省级政府机构来招标采购，将会产生一个利益丰厚的权力领域，它必然要面对种种利益的诱惑，腐败寻租的机会则会比比皆是。从药品价格到药品质量的选择，能否约束好招标采购者的权力，将直接决定着全省患者能否从基本药物制度中获益。
（三）药价降低后企业利润降低，部分药品断货
零差价销售的药品实行政府集中采购、统一配送。许多医药企业担忧，如果医院因为基本药物“进出同价”使回扣被取消，那么医院可能将基本药物的配送量有意压缩。以往企业的药品通过医院终端销售时，都要花费一笔医院公关费用，而此后国家将对基本药物实行统一配送，若再取消对医院的公关费，流通商和医院对目录内药品的接受动力都将减弱，很可能使企业被迫降低药品出厂价[2]。
对于目录中大多数化学药品和生物制品来说，目录使用的基本都是药品的通用名，能生产该药品的生产商不止一家。这种情况下，地方招标时产生的竞争与之前基本没什么区别，生产商要想中标，可能同样需要花费公关费用、服务费用，政策制定者压缩流通环节费用的初衷很可能难以收到实效[3]。
对于中标的生产企业而言，由于利润太低，甚至是低于成本价，生产企业缺乏积极性，中标的药品因无利而停产，或需要时再恢复生产；也不排除部分中标企业感觉无利，主动退出，不再供货。因此出现零差价药品断货的现象，从而出现价格确实下降了，但药品却消失了，老百姓还是无法享受到价廉物美的药品。
三、完善国家基本药物制度应建立相关配套政策
（一）多部门协调，形成合理的补偿机制
取消药品加成，替代机制首先就会面临补偿是否充分的疑问。取消药品加成对医院影响确实很大，越是小医院越“以药养医”。要取消15%的药品加成，就需要政府加大投入。而根据调查，2007年所有公立医院的药品价差收入高达2000多亿元。取消“以药养医”，公立医院的这一损失靠政府的补贴恐怕很难实现。
此前，卫生部部长陈竺针对医院取消药品加成之后的补偿提出了3条途径：即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入。在公布的新医改8500亿元投入中，中央政府支付额度为3318亿元，地方政府支出额度为5182亿元。8500亿元的投入可以划分为三个部分：用于医保补助即补助城镇居民和“新农合”等参保的超过3900亿元；公共卫生均等化方面的投入约600亿元；各类医疗机构投入为4000亿元，这其中未包括医院取消药品加成后的投入。政府未来将在城镇居民医疗保险补助、卫生院改造、社区卫生服务中心等硬件上加大投入，如果未来3年政府预算卫生支出维持在8500亿元，那么政府对公立医院的财政补助即便有所增加，也是杯水车薪。另一方面，就算中央政府投入没有问题，地方政府也不一定有钱，加上各地区政府财政的差异，地方配套资金能否及时到位也将成为补偿措施执行中的一个难题。
此前有媒体报导说卫生部希望由社保基金来出零差价补偿的资金，但是人力资源与社会保障部和社保基金方面不同意。在补贴资金由谁出的问题上，政府需要协调各部委的利益。基本药物品种实行零差率后，地方政府要负担相当大的一部分费用，医疗保险也需要出一部分，剩余的则由中央财政给予补偿。这就需要多方的协调[4]。
（二）完善外部监督机制
某种意义上，国家基本药物制度实行的成败关键在于能否有效约束地方政府的权力。唯有对采购权力实施充分有效的约束与制衡，极力遏制集中垄断体制弊端的产生，才能使基本药物制度的设计初衷真正得以实现。因此要完善外部监督机制，在如何约束权力的制度细节上也亟待完善。
首先要加强对医疗机构的监管，同时要求在给患者提供的缴费明细清单中明确列示哪些属于基本药物目录，哪些不属于。使用不属于基本药物目录的药品，患者拥有提前知情的权利，医生有义务向患者说明理由。此外，医疗机构整体用药中属于基本药物目录的部分，应该有明确的比例要求，并为患者提供举报途径、制定奖励措施。
其次要保证药品零差率销售全过程公平和透明。我国需要建立一个完善的绩效考核和评估机制来加大管理力度，让基本药物从生产企业到医疗机构直至患者的各环节都在阳光下运行。如果这些方面没有做到位，则可能造成我国医疗秩序的混乱。
（三）规范医生用药
表面上看起来，政府采取零差率销售药品，老百姓得到了优惠，但对于利润补贴无法得到“满足”的医院，也只能另辟蹊径，将这一切转嫁给医药企业。哪怕只有一元钱的利润，由于存在竞争，医药代表也会想办法分一部分利润给医生。政府集中采购砍去了一部分水分，但是厂家仍然有利可图。如果真的没有利润，也就不会生产了。也就是说该制度并未根本切断医生和药品之间的利益链条。
而针对如何真正解决“以药养医”的问题，政府应该全面放开医疗市场，让民营医院、外资医院和公立医院形成激烈的竞争。竞争的结果会使很多医院自愿实现医药分开。在自由竞争的体系中，医生不会去拿什么回扣，也自然会开好的、便宜的药品给患者；而药企之间通过市场化的竞争，药价自然就降下来了，这才能让医疗服务市场真正健康。
四、政策展望
此次出台的国家基本药物目录及其实施意见只是一个纲领性的文件，由于没有后续的配套措施出台，也没有形成一个全面推行基本药物制度的系统[5]，致使我国在推行基本药物目录的时候没有产生相应的法律制约压力，因此全社会还很难形成合力去全面推行基本药物制度。因此，我国应该陆续出台一些后续配套政策主要是监督管理的细化措施来保证基本药物目录的顺利实施，让该制度真正发挥实效，老百姓真正享受实惠。
参考文献
[1] 关于建立国家基本药物制度的实施意见.卫生部等.2009
[2] 陈文，叶露.新医改下的国家基本药物政策 [J]. 中国卫生，2007，（3）：87-88
[3] 石嬿，龚勋.制定国家基本药物政策的重要意义 [J]. 卫生软科学，2008，22（1）：66-68
[4] 桑新刚，尹爱田.政府主导建立国家基本药物制度机制研究 [J]. 中国卫生事业管理，2009，（5）：315-317
[5] 邵瑞琪，左根永，赵丽.试论新医改形势下我国国家基本药物制度的建设 [J]. 中国药事，2009，23（2）：139-143