北京医改启幕
北京市卫生局新闻发言人邓小虹在会议上说，一级基层医院(区级)、二级医院、三甲大医院等已成患者就医“导航”的传统标准，该标准将随着北京新医改进程的推进而逐渐淡化消失。取而代之的是，在北京城每30万—50万人口的居住区，由社区卫生服务网络、一家大型综合性医院、几家专科医院、护理院和康复院为主要元素，组建区域医疗服务中心。
北京试水新医改
邓小红所说的“区域医疗服务中心”，其母本是北京大学人民医院(下称人民医院)和北京市西城区共同打造的“医疗服务共同体”模式。这种模式在国际上被称为IDS(Integrated Delivery System，即整合医疗系统)。而“医疗服务共同体”(下称医疗共同体)的称呼，最早也是该院院长王杉“发明”的。
IDS模式是以三级医院为联动核心，把社区、二级医院等一个个散落的医疗终端，通过行政指令或者业务合作等方式串联起来，最终形成一个医疗服务的组织网络。这种服务体系的优点在于可以提供全方位、全生命周期的医疗服务。
医疗共同体模式引人注目之处在于，它能够打破我国不同医疗机构之间各自为阵，医疗资源不均衡的僵局：改变医疗机构间缺乏诊断、检查检验等信息互通等现状：解决各级医疗机构之间争抢病源，难以实现良性转诊的问题。
王杉告诉记者，他在很久以前便试图把这种模式引进中国。但真正开始着手策划此事是在2006年。当时，他希望通过该模式使人民医院与其他医疗机构“自发”地重新组合，打造出一个能多方获利的新型医疗服务体系。
国家大力发展城市社区卫生服务的大环境，为王杉探索将三级医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式提供了一个难得的契机。据王杉介绍，在西城区的大力支持下，2007年9月，人民医院、北京市西城区德外社区卫生服务中心(站)和北京市西城区展览路社区卫生服务中心(站)最终结成了医疗共同体。初步实现了整合各级医疗机构医疗资源的目的。实现了各级医院间实现双向转诊的目标：重症、难症等社区医疗机构无力诊治的患者转入三甲医院，而康复和平稳治疗期的病人则转回社区医疗机构。
由于医疗共同体模式；中破了现行医疗服务体系禁锢，构建了一种全新的服务模式，它一开始出现，就被改革决策者们寄予了很大期望。卫生部、北京市卫生局官员纷纷调研该模式。
经过两年的试点证明，医疗共同体对打破现有医疗服务体系禁锢，在医疗资源合理化配置等方面效果明显，能够实现新医改方案“分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序”的总体目标。因此，北京市卫生局决定在西城区试点经验的基础上，进一步完善该模式，并在全市推广。同时，把一些由北京市卫生局选定的护理院、康复院和企业医院、养老院以及民营医院也纳入医疗共同体之中。
类似“4S店”模式
据记者了解，以人民医院为核心的医疗共同体，是在不改变产权关系和人员身份的前提下，各医院之间建立业务上的合作。通过整合中心医院、西城区区属医院、社区医疗卫生服务中心(站)等医疗卫生服务机构的资源，明确各级区域医疗卫生服务机构的功能，即中心医院重在疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件；区属医院治疗常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复：社区卫生服务中心(站)坚持社区卫生服务机构的“六位一体”(预防、医疗、妇幼保健、康复、健康教育、计划生育指导)的卫生服务网络，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。
目前，医疗共同体由人民医院、德外社区卫生服务中心及展览路卫生服务中心组成，覆盖23万居民。医疗共同体成立后，这两大社区内需要转诊的病人可以通过医疗共同体信息平台进行网上预约挂号，挂号单和相应的检查预约单能够实时打印出来。除了双向转诊之外，检验信息共享、处方共享、健康档案都在医疗服务医疗共同体内部变成了现实。另外，社区医疗机构依靠人民医院的技术力量，正在逐步将医疗服务水平统一到中心医院的标准上，而居民的就医习惯也开始慢慢转变。
刘帆是人民医院的院长助理，骨科副主任医生，也是最早参与医疗共同体的主要成员，负责医疗共同体内信息平台系统的构建。他很喜欢把医疗共同体比作为4S店。“譬如你去4S店买车，见到销售、验车、上牌照、上保险、抛光打蜡装饰，是一条龙服务，每个环节有专人负责。同样的道理，进了医疗共同体，就像进了4S店，根据你不同的健康需求，我们内部就能给你协调好，究竟在哪个层级的医疗机构进行诊断治疗。因为这还有个知识不对等的问题。”
医疗共同体内建立了专门的信息共享平台，社区卫生服务中心建立的社区居民个人健康档案和慢病管理档案，在转诊病人的同时，也会直接转给人民医院医生，“不是简单地转下去，而是把诊疗计划和医嘱转给社区医生。”王杉分析，传统的转诊模式是病人自己在医院之间转，自己找医生；医疗共同体转诊则是在医生和医生之间实现的。
事实上，看病难主要是优质医疗资源紧缺，即患者到大医院看专家困难。而在医疗共同体中，这一问题得到了很好的解决：社区医疗机构设有专门的网上挂号平台，留足一定的专家门诊资源，社区医生在这个平台上为患者挂号；患者按预定时间去人民医院就诊。医疗共同体己经初步实现了从社区卫生站进行病人健康管理，预约医生、预约检查，就诊的绿色通道、会诊、健康档案共享等功能。
随着医疗共同体的逐步展开，其覆盖的医疗机构种类也开始不断增加。人民医院院长王杉告诉记者，他目前正在筹备为医疗共同体再引进15个功能区。所谓功能区，是指企事业单位的医务室、卫生室等。王杉这么做的原因是，在医疗共同体实施的过程中，他发现患者可以分为享受社保和享受公费医疗两部分。而社区卫生服务机构能够解决享受社保类患者“看病难”的问题，却不能覆盖来自企事业单位的病人。这些人群以单位组成医疗关系，他们也存在“看病难”问题。而目前引进的功能区则主要是针对这部分人群。王杉考虑纳入医疗共同体的功能区包括，北京市西城区交通支队、城管执法局、西城法院、第155中学、第35中学等。据了解，目前也有中央部委的医务室表示有兴趣加入医疗共同体。
西城区卫生局局长边宝生透露，经过1年多的试点工作，今年4月份西城区将把区内的二级医院纳入医疗共同体。年内，区内7个街道都将逐步建立服务平台。
改革的成效
北京市西城区并不是国内最早尝试医疗共同体的地方，之前广东、上海、北京东城区等医疗机构也做过类似的尝试，但西城区构建在信息平台之上的医疗共同体，以IT为合作桥梁，并将服务标准、流程固化在信息平台上，使得这个模式具有较强的可复制性，这吸引了不少医疗共同体的观望者。
医疗共同体模式最主要的特点就是能够方便患者。
以往，患者到社区医疗机构就诊后如果需要转诊，还需要到大医院进行二次挂号，无形中增加了时间成本。一般情况下，患者从一个医院转到另外一个医院，平均每人要多花一千元钱。因为在第一家医院已经做过的体温、血压、验血，还有X光、CT等检测，到第二家医院都必须全部重做。这就产生了巨大的费用，不仅仅耽搁时间，也增加了经济上的支出。事实上，这些资料虽然在第一家医院已有，却不能实现信息共享。而医疗共同体通过信息平台，则能完全省去这些步骤。既节省了患者的时间，也为患者节省了开支。
展览路社区卫生服务中心主任常淑玲对此体会颇深，“在医疗共同体没建立时，我们的病人有时也会转往人民医院，那时医生会跟病人说：‘你的病，我们看不了，你去人民医院吧。’现在，每次转诊都在电脑中有固定的流程、手续，通过IT系统，我们的医生能够看到人民医院相应科室可供选择的门诊时间，帮病人预约，病人在人民医院看病的电子病历也能转回来”。同时，人民医院的医生也可通过系统看到病人在社区用药的情况，这样病人的治疗档案就可以在两个医院间被完整地保留下来。
那么，作为医疗共同体组成部分的大型医院和社区医疗机构又能从中获得哪些益处？
对于三甲医院来说，进入医疗共同体有利于提高大医院运营效率，能够更有效地利用其各种资源，降低运营成本。大型医院医疗设备、基建装备投入和人才投入成本都比较高，这也导致了其运营成本偏高。小病在大医院治疗，对患者来说为的是放心，但对医院而言却是不划算甚至是亏钱的。更重要的是，转诊有利干大医院提高床位使用率。从职业规划看，大医院医生执业应多看疑难重症，如果多数时间用来解决小病，对技术提高不利，对整个学科发展也不利。
人民医院在建立医疗共同体后，并没有增加床位，也没有延长员工的工作时间，但每天到医院就诊的病人却增加了将近一倍——从4000令人到7000人左右。这意味着，每个病人，享受同样的治疗，时间几乎缩短了一半。
对于社区医疗机构来说，进入医疗共同体能够提升其门诊量，提高患者对其的信任度；社区医疗机构将会获得难得的
“社区应该是看常见病多发病矛口健康教育、公共卫生，超出功能的需要转诊出去。”西城区德胜社区卫生服务中心主任韩玲玲解释，医疗共同体的转诊功能显然对社区医疗机构是有吸引力的，“能约到人民医院专家，提高了社区医疗机构的信任度。” http://www.chinavalue.net/ycs/Home.aspx
统计数据证明了这一观点。从医疗共同体正式运行后至今，德胜社区的门诊量上升了31%，而人民医院实现了预约门诊219例次，预约检查33例次，转诊住院12例次，通过视频会诊讨论病例15例。
医疗共同体组成了12支由知名专家牵头慢性病管理团队，该作法使社区的全科医生有机会获得各领域专家指导。“社区医生跟各个科室顶尖专科医师打交道，再过3-5年，社区全科医生是大医院医生根本无法替代的。”
改革中的困难
虽然，北京市推行的医疗共同体模式取得了良好的效果，但是同任何改革一样，这种模式在实施过程中还是遇到了一些必须面对的问题。主要集中在划分服务医疗共同体服务范围的标准难以确定；在医疗共同体内如何平衡各方的经济利益和如何全面实施双向转诊等问题。
医疗共同体究竟该以哪种标准来确定其服务范围一直是个不好解决的问题。按以往“建设区域医疗中心”思路，用行政力量把一家大医院和几家社区医疗机构“捆”在一起，会形成区域性封闭的医疗服务体系，缺乏竞争态势，不利于医疗质量提高。而完全通过业务合作自愿组合，则容易形成“垄断”，不利于发挥更多的医疗资源。目前，北京市是采取以服务人口数量来划分的，但是这种方式并不完全科学和有效。
医院管理体制也是医疗共同体必须面对的一个难题，人民医院打造的医疗共同体前期预想框架并未能完全搭建起来。目前的医疗共同体中缺少了二级医院，急性病症康复还没有真正实现转诊，即手术做完后，需要康复治疗，还不能从人民医院转到医疗共同体中的其他医疗机构中。虽然，北京市目前正在努力把各种类型的医疗机构纳入医疗共同体中，但是，如果仅仅依靠行政指令，这一目的恐怕还很难实现。
据韩琤琤介绍，在医疗共同体内部最突出的问题就是利益如何平衡。比如，为方便社区患者做化验检查，人民医院计划配备一辆采血车每天定时到各社区医疗机构取采集的血液样本，然后检验报告通过网络再传至各卫生站，这样居民在社区医疗机构就可以做只有中心医院才能做的血液检查。但是因为这项服务，社区医生和人民医院的医生都要参与其中，还有采血车等投入，费用到底如何分账一直未确定，以至于这个计划暂时无法实现。
此外，双向转诊的标准很难确定，这也影响到医疗共同体中医疗机构的积极性。韩琤琤称，社区医疗机构和大医院间转诊说了很多年，但到底什么样的病状需要转？大医院治疗到什么程度再转回社区？这些都需要双方医生给出标准来。双向转诊是医疗共同体的主要功能之一，它可以很好地解决患者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的问题。但在实际中，从社区医疗机构往中心医院转容易，而由中心医院转到社区医疗机构却很难。究其原因，一方面是病人从大医院转回社区医疗机构，会直接影响到大医院的经济利益：还有就是因为患者对社区医疗机构的医疗水平仍然缺乏信心。
另外，一些政策规定，使得医疗机构难以根据市场机制来调整自己，也对医疗共同体产生了一些不利的影响。“按现行规定，社区卫生服务站中心不能设床位，如何承接康复任务？”眼看着诸多病源而无力承担，韩玲玲显得有些着急。“积水潭医院跟我说过多次，骨科手术康复需要三个月，他们床位不够，可以转到社区。”“德胜社区卫生中心完全可以承担，但社区没有床位怎么转？”韩琤琤表示，行政规定不能“一刀切”，对于具备硬件和医务人才等基础条件的社区医疗机构，应该有政策空间。http://www.chinavalue.net/ycs/Home.aspx
作者：张利刚 来源：《中国卫生产业》2009年第6期