价值观——才是我国医疗改革的核心问题
长沙东西现代医院管理服务有限公司 刘牧樵
几乎所有的国家和地区都面临医疗改革的问题，人们所关注的往往只是医疗体系本身所存在的问题，就事论事是我们贯有的思维模式。如果我们把医疗卫生系统放到一个更大的社会系统中去观察时，我们就会惊讶地发现，价值观才是决定医改成败核心因素。
英国《泰晤士报》曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46%的人认为是NHS，18%的人认为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占15%。可见NHS对英国人的影响之深。英国NHS的建立深受凯恩斯主义社会理想的影响，在英国经济学家威廉·贝弗里奇撰写的《贝弗里奇报告》推动下，英国工党变了传统的救济贫民的“选择性”原则，提倡“普遍性”原则，建立了“病人免费、机会均等地享有NHS服务的权利，以及获得经过认证的新药和治疗的权利。”（《国家卫生服务法》）的医疗卫生系统。在对于NHS的了解时，我们必须认识“免费”的概念。医疗卫生系统支付的费用是建立在纳税人所上缴的税收之上的，国家税收是有限的，如果在卫生系统支付多了，其他系统就会减少。所以，也有学者认为，“全民医疗”政策，降低了英国国家竞争力，仔细思考，不无道理。作为欧洲最大的雇主的英国国家卫生服务体系，其员工就有150万，运行起来面临“效率”、“成本”和“质量”等等问题。到了40年后的上个世纪九十年代中期，就出现了债台高筑、医疗服务质量低下等问题。急症候诊时间一般为4个小时，手术等候时间常常长达1年以上。在其后的1997年大选时，标榜代表中下层民众利益的工党又把改革医疗体制列为竞选的主要议题之一，布莱尔通过“拯救英国医疗体制只有24个小时了！”的口号，赢得了选民，入住了唐宁街10号。1999年工党政府出台了《健康法案》，开始大张旗鼓改革医疗体制，不过此时的布莱尔放弃工党传统价值观，接受了自由主义经济学思想，采取把市场竞争机制引入公共医疗服务领域。
美国的医疗体系是被我们批判得最多的医疗体系，其一它是市场化的，市场服务主体多为私人性质；其二是它还有4700万人没有医疗保险；其三，它卫生保健费用人均约为7000 美元，占GDP 的17% ，是世界上最高的。其实，美国医疗卫生体系中的公共卫生、老人小孩以及穷人医疗，都是由政府负责的。那些没有医疗保险的人，是那些边缘人群，或者认为自己身体好，不需要买医疗保险，或者处于穷人边缘，没有钱去买医疗保险等等。对于美国医疗体系的改革要求，几乎成为半个世纪以来总统选举的最敏感的话题。共和党人认为，要强调市场自由调节的功能，民主党人则认为，要强调政府的作用，主张实行加拿大式的单一付款人制。最终，还是崇尚自由精神的“美国精神”占了上风，所有期望实现“全民医疗” 的方案，都没有得到实现。在此，我们必须对所谓的“美国精神”要有所了解。了解“美国精神”，就得了解美国《独立宣言》：平等、天赋人权思想、主权在民思想，人民甚至有如果一旦政府不履行职责，侵犯人民的权利，人民就有权起来革命来改变或推翻它的人民革命权利思想。所以，美国宪法认为，作为个人的公民第一位，作为公民集合体的人民第二位，保障公民和人民基本权利的宪法第三位，由宪法派生的法律第四位，由宪法和法律授权的国会、行政机构和法院最后一位。所以，只有七条的1787年费城会议制定的《联邦宪法》就设计了美国立法、行政和司法分权的权利结构，其中，立法权属于美国国会，行政权属于美国总统，司法权属于最高法院，以及国会不时规定和设立的下级法院，而立法权又分属参众两院。只有参众两院分别通过，法案才能成立。而且，总统对通过的法案有否决权，最高法院也可以判国会通过的法案“违宪”。由实行终身制的大法官组成的最高法院虽然有裁决权，但大法官要由总统任命、参议院同意。总统虽然可以否决国会通过的法案，但这一否决又可以由国会以三分之二的票数再否决。也就是说，没有哪个人或哪个机构可以大权独揽，说一不二。
在这样的历史背景下，提出美国的国家医疗保险方案的提出的第一人是1945年上任的杜鲁门总统，他在两任总统内，曾四次提出《国家医疗保险》方案，均遭到国会反对派和国会外美国医学协会特殊利益集团的强烈反对，得以否定。1965年，约翰逊总统提出的给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案才获准出台，使得美国近4000万老年人、盲人、残疾人及穷人等社会弱势群体提供最基本的医疗救济与帮助。最有影响的是克林顿1993年推行的《总统健康保障法案计划》，随着争论的继续，克林顿的医疗改革方案一再修正，比如100％覆盖变成了覆盖面加以扩大；强制参加健康同盟变成了个人和医院及医生自愿参加；不强调雇主必需承担80％的医疗保险金, 主张给小企业主以优惠的资助等。就是这样调和的方案也没有得到批准，又一次美国全民医保方案遭到搁浅。现任总统奥巴马政府一般的医改计划，遭到了美国医学会的反对，美国医学会在声明中表示，医疗服务应该通过“独立的市场提供，就像现在的情况一样”。
新加坡人明白，“世界上没有免费的午餐”的，要生存，就要靠自己，靠大家共同的努力，“共同致富”。对于英国值民时期的医疗系统的“英国模式”进行了改革，认为“世界上没有免费的午餐”，所以，他们引进了医疗储蓄(Medisave)制度，发展建立了医疗盾牌或大病医疗保障制度 (Medishield) 、医疗基金或医疗救助基金(Medifund)的3M特色医疗保险体系。
长期以来的天主教的宗教影响，对德国社会保险制度的建立起到了推波助澜的作用。天主教社会理论的基本内容包括如下原则：人格尊严，人必须是一切社会活动的承担者、创立者和目的；基于基督教的博爱精神团结互助；要求任何个人和群体首先有义务和权力独立地处理自己的事物；始终捍卫私有制，但要求公正的分配。德皇威廉一世在1881年“工伤事故保险法案”的“理由书”中也宣称“国家应该比从前更关心那些急需帮助的人们，必须通过立法措施而获得的明显和直接的好处中，使这些阶级重新认识国家；它不是专门设计用来保护上层阶级社会的机构，而是为他们自己的需要和利益服务的机构。”首相俾斯麦也说过“在经济斗争中战到弱者一边是我效忠的这一个王朝的传统。”受这些思潮的影响，在新生的德意志帝国成立之后，开始着手一系列国家经济政治制度的建立。1881年11月17日，威廉一世在致国会的“诏书”中，宣布实行社会政治改革（即实行伤亡事故、疾病、老年、残废等和社会保险法） ，后来被称为“德国社会大宪章”，拉开了帝国时期推行社会保险政策的序幕。 继此之后，1883年最早通过了《疾病保险法案》。目前，德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统组成。这两个系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。没有工作的家属、孩子可以随有工作的家长一方保险。靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。工人和雇员月工资在6300马克（现在是3500欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。超过这个限度可以自己选择。
在我国“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”公布之前，也曾经有过针锋相对的“美国模式”和“英国模式”之争，所谓“美国模式”就是医疗市场化的代表，所谓“英国模式”就是全民免费医疗。“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”中，我国的医疗改革的指导思想为“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。”其基本原则是：“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。”
可以毫不夸张地说，我国医疗卫生系统是世界上最大最复杂的医疗系统，如何将上述指导思想和原则，变成可以执行的细节，并且得到实施，是我国政府所面临的巨大挑战。