云淡风轻话雾浓
——医疗改革和看病贵的问题网友谈

   健康洋葱话题过后，我们重新回到我们医改话题。《医改，解决看病贵？囧！》使很多关心医改话题的朋友踊跃发言，而且有很多真知灼见。尤其是一位“云淡风轻”的网友写了一篇长篇，论述了医疗改革与看病贵的因果关系。

   他将看病贵的因果分公立医院和非公立医院来论述。

   对公立医院来说，政府可以拨一部分钱，比如工资（其实绝大部分公立医院基本上时没有工资的划拨，可能这位网友不清楚。），但是绩效工资或者奖金是和科室的收入相关的，你这个科室不赚钱，医院不可能给你高奖金。对大医院医生来说，收入比例大致呈金字塔状，工资是塔尖，最少的一部分，塔身是奖金，和工资差不多，效益好的课室要超过工资收入，塔基是灰色收入，和医生在哪个科室有较大关系，但是关系更大的是“这个医生会不会做”。什么叫“会做”？就是你和药商、医疗器械厂家关系怎么样，能不能找到提成高的药或者材料、器械。

   这位网友说：我在很多家医院都看到这样一个“怪现象”，同样的一种药，一家医院能有好几种，如果说是为了增加供应商之间的竞争似乎有一点道理，但是，如果去查一下这些不同的药是怎么被用出去的，你会发现有的科室和医生只用这一家的，另一个科室和医生只用那一家的，原因何在？一家药商搞定了一个科室的主任和医生！还有一种情况，同一个化学名的药，同一家医院能有几种不同化学名的药，这在某些情况下也是可以理解的，但是你去看一下同一个化学名的药，价钱居然能相差到离谱的地步！就拿环丙沙星来说吧，同一家医院同样剂量的价格相差2倍的情况比比皆是。我曾经在一家医院看到有两种辅酶A，一种是一块钱左右一支，另一种高达近20元！这样的情况何在？我曾经在《我没有哄抬药价》一本书中看到这样一个故事，或许可以解释：某药厂，一直有一个老药，价钱很低，药的效果也不错，但就是卖不掉，药厂濒临倒闭，一个药品代理过来做这个药，把药的剂量稍作调整，包装改良了一下（目的是能够重新定价），重新定价后药物由原来的几块钱一支摇身一变变成几十块钱一支，中间的差价变成了药物打向市场的公关费，很快这个药就买开了，药厂也起死回生。（这本书是几年前随手翻看的，可能不太准确，但大致应该是这么个情况）。

    另外，一个药出厂，中间要经过多少个环节？从理论上讲应该是药厂－－医药公司－－医院－－病人，官方的要求是医药公司加价不超过15％医院再加15％吧？但我认为实际工作中更多的是药厂--代理商－－医药公司－－分管药品采购的副院长－－医院的药委会－－药剂科－－科主任－－临床医生－－病人。中间的每一个环节都成了药物价格上涨的原因。具体的情况不用多说了，是中国人的应该都能想到吧，呵呵。在广州好的三甲医院的主治以上医生月收入一万问题不大吧。我认为这已经非常非常保守，只有极个别效益差的挂着三甲牌子但没有三甲水准的医院以及极个别的科室可能会低于此数，而一些环节中的关键人物，比如药品代理人、科主任、药房主任等收入应该是这个的N倍了。

    但是一些国立的中小医院医生和大医院刚毕业的医生的工资也是金字塔型，工资是塔基，奖金是塔身，灰色收入是塔尖。呵呵和前面的方向刚好掉了个个，还要注意的是中小医院的补贴也要比大医院的少，所以往往是小医院医生最大比例的工资收入仍然比大医院最小部分的工资收入还略低一点。

    对于民营医院来说，也许网友来自公立医院，他认为：大中医院看病虽然不便宜，但毕竟是“公立”的，做事还不会太离谱，老百姓还是相对比较放心的，那么这些年如雨后春笋一般冒出来的民营医院又是怎样的呢？

   目前我国的医疗市场极为混乱，医疗广告满天飞，虚假广告层出不穷，这个问题媒体起到了推波助澜、助纣为虐的作用（有时候我很想笑的是3.15的时候甲媒体披露的虚假医疗广告比如北京的送子医院恰切是在乙媒体、丙媒体上热播的，而乙媒体上披露的虚假广告也没少上甲媒体，呵呵。随手打开电视，你在很多任何时段特别是在夜间的垃圾时段能发现电视在播医疗广告，随手翻开任何一份报纸，你也几乎都能发现医院和药品的广告，宣称根治肝炎、糖尿病的（我认为达到诺贝尔医学奖级别）的“良医妙药”比比皆是。而这些医院往往都是民营医院，有些还喜欢打着公立医院特别是部队医院的牌子（或许部队医院有居民共建的优良传统，喜欢和民营医院合作？呵呵）民营医院大多装修豪华、服务态度的确好，但是相当多民营医院的医疗服务质量实在让我不敢恭维。民营医院的医生和护士收入差距极大，公立医院医师和护士的收入一般不会超过2倍吧，但是民营医院可以是N倍。这里的医生每让病人花一块钱自己也能赚上几分几毛，所以殚精竭虑、绞尽脑汁的让病人花钱成了他们的必修课。在这里，过度治疗、弄虚作假的情况绝非罕见！媒体对这类情况的报道多了，我也不赘述了。反正万一出点事，医生甩手不干换一家医院就是。

    他的结论：当下的医疗体系，国家把医院市场化，要求医生看效益拿钱！！我认为这是导致群众看不起病的主要根源！！只有政府多担当，医生开什么药、做什么治疗和收入无关或者关系不大，医疗费用才能下降！政府一方面要医生自己赚钱养活自己，一方面要求医疗纠纷由医院提供证据（搞得目前医生不管是不是必须的检查统统先做了留下证据再说，检查费用大幅度提高，医生和病人中间的关系不再互相信任，而是变成敌对），另一方媒体又把药价上升、没钱病人得不到救治的责任推向医生，大医院的医生钱是不少，但是责任超重、压力极大，小医院的医生钱少压力也不小，呵呵。

  而将要开展的医疗改革，明确规定,要提高诊疗费用,降低药品价格。想要通过涨诊费，降药费的方法来降低医疗成本，我认为首先立足点就不是根本上的，其结果必然是药费降不下来，诊费涨上去了，呵呵，姑妄言之，还有待事实检验。但是大医院和小医院收入差距明显增加将是可以预期的结局，而价格的差异能否起到良好的分流作用，让小病进社区的愿望实现，我也并不看好。

   针对《医改，解决看病贵？囧！》一文，网友千里马则认为：我建议，国家出资，搞个医改方案大征集，医改方案大讨论，医改策略大辩论。集国民智慧来解决。另外，我想，民间方案可以先试先行，成功者再行推广！

   网友唐南山认为中国的问题千头万绪，归根到底只有一个，那就是落后的政治体质。

   网友，也许是人微言轻的一族，但是他们的感觉确实是深刻的，也许淡云轻风可以拨开浓浓的重雾。