公立医院何去何从？

    《新方案》似乎要出台了。不管《新方案》何时出台，有一点是肯定的，《新方案》即使出台，全面的医改不可能即刻开展，陈竺在2009年全国卫生工作会议上已经作了明确的表态：今后三年的重点是推进基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点等五项工作。对于公立医院何时开始全面的改革，卫生部发言人毛群安似乎再告诉大家近期将出台的医改意见和五项重点医改实施方案将选择一些基础条件比较好，有代表性的地区进行公立医院改革的试点。言下之意就是说，试点是“有条件”的，等试点经验总结之后再全面推广，如果试点失败呢？没有下文，应该是胸有成竹，毕其功于一役。当然，若是失败了，也就三年，另起炉灶，再三年。

    既然我们将医改当着一场战役，把公立医院的改革放在及其重要的位置，我们不可不察。不可打无准备之战。作为公立医院打主管部门，作为公立医院的管理者，我们不得不考虑公立医院将何去何从。要知道公立医院何去何从，我们不得不从我们的大环境去思考问题，也不能想当然地去虚构理想王国。这个大环境是什么呢？就是市场经济的体制。市场经济的体制是邓小平1994年的既定方针，100年也不能动摇，党党十四大之后就彻底确定为我国今后社会主义初级阶段的基本方针，也就是以经济为中心的方针，以发展是硬道理的方针。因此，公立医院的改革是不能离开市场的改革！大家认真读《新方案》就可以很容易地读出来，目前广东推行的一种扭转“以药养医”的一种试点就是利用市场的观点进行的医院内部的价格结构调整。

   今天我在鹤山市为医疗卫生的管理者讲《市场环境下的公立医院改革的思考》，就是基于不可改变的大环境下的公立医院的改革，必须运用当前国际流行的对公共部门改革对“新公共管理理论”（NPM），这个理论的通俗礼节就是将企业先进的管理理念和手段应用在公共部门，以期提高公共部门的效率和革除公共部门的极端官僚系统。归纳起来，公立医院的改革可能有三条道路可以选择：公立医院的高度自主管理，公立医院的法人化管理，和公立医院的民营化。（除非维持现在的体制或者过去的体制）

    因此也有人认为公立医院的改革就是放开，就只有基于公司化的产权制度改革，搞股份制。事实上，产权制度改革并非是公立医院改革的首选出路，因为公立医院的属性和国有企业存在很大不同，他们是医疗服务的主体，承担着人民健康安全保障的重任，如果推行股份制，既便国有控股，也难免会追求利益最大化。这可能就是医疗产品的属性决定医院与企业不同。

   但是我们片面地强调医疗产品地属性也不是“实事求是”的观点，公共卫生无疑具有很强地外部效应，属于纯公共产品，而医疗服务，天生以来就是私人产品，关键是政府如何为市民提供有限地和优先地服务。比如，肝炎，你既可以当着私人产品，也可以当着半公共产品，甚至可以当着纯公共产品，问题是你这个国家是否要甩掉“肝炎”大国帽子，如果是，政府就应该对肝炎对发生、预防、治疗全面对干预，通过政府提供免费对接种、治疗，甚至对肝炎引起对干移植也提供帮助。这就是我一直强调的如何实行政府的责任，如何在经济发展之后的今天努力提高人民的健康素质，提高国家的声誉。尤其在一个贫富差异很大的国家里，更应该体现政府的责任，如美国对老人和贫困阶层的医疗保障体系的建立。

    基于医疗产品的自然属性，我们就可以理解营利性民营医院投资医院就如同企业一样，以获取利润最大化为目的，这种经营理念和行为是无可厚非，政府对他们对干预只是一种科学对引导，而不是规定他们要向公立医院看齐。这不是市场经济对观点。在这种情况下公立医院对行为就应该体现的“公益性”，这种公益性的体现是通过政府非扭曲的政策去实现，通过加大投入或者完善医疗保障体系来保证医疗服务提供的公平性和可及性，同时兼顾到大多数人看得起病和看得好病，而不是依靠公立医院本身的“经营”行为去约束，去提供廉价到医疗服务。

    简言之，所谓公立医院改革，应该是以科学发展观来引领，而不是通过减少服务来迎合所谓到“廉价”医疗，这只能是倒退。如果我们要享受到好到服务，医院的自主化、法人化为主导的授权、放权是可取的。在这种治理结构下，公立医院的法人地位应该是公益法人，而不是以营利为目的，去分红和分配。

     至于如何进行医院公益法人治理，我们可以去研究，今天就谈到这里。记住，我今天讲得是在市场环境下公立医院的出路！而非讨论理想环境下的公立医院的发展。

    我们不可否认，医院的公益性不仅仅公立医院可以提供，民营医院也可以提供。公益性服务，就是用公共财政为所有社会成员提供的服务。