〔今日感悟〕当一名医生面对患者拒绝治疗时，为了患者的最大利益，应该敢于拒绝患者的决定毕竟生命只有一次。

医生的强制治疗权何时造福患者

    上周六晚上我们小组在召开“健康中国2020战略规划医学模式转换与医疗体系完善”课题组会议（卫生部课题）专家会议，会议对本科题的研究提出了很多建设性的意见。我觉得医学模式的转变对于医疗改革范甘迪制定有这非常重要的作用。但是我们现在的医疗改革方案离我们现代医疗模式的要求太远，也与我国的国民经济发展的要求相差太远的了，也与人们日益增长的需要相差太远了。原因很多，其中一个重要的原因似乎是对医生的积极能动性没有充分发挥，也没有充分尊重，比如医生的专业自主权完全是跟这病人走，看病人的“脸色”行事。其实这种现象是很普遍，在国外，不同的教信仰和风俗，患者对于就医诊疗的态度和要求也会有所差别。与我国相似，其中患者拒绝治疗的事件在欧美等发达国家也时有发生不同国家医务人员以及法官对于建立在知情同意权基础上的患者自我决定权的观点不同。了解这些国家针对患者自我决定权的主流观点，对于我国奥运医疗保障具有借鉴意义。今天的文章不准备展开对医生专业自主的讨论，紧紧通过国外几个典型案例对医生强制治疗的法律判例分析，对诊疗知情同意权的态度与看法。

美国:1993年判例

    一名30岁认知能力正常的孕32周的患者，当时已经破膜，由于宗教的原因拒绝剖腹产手术要求自然分娩。但如果不手术胎儿可能不能成活并对母体造成严重损害。医院最终决定进行剖腹产手术。产后该产妇起诉医院。法官在判决书中指出尽管剖腹产手术没有取得患者的同意，但是为了孕妇的身体和未出生的胎儿这两个“重大利益”所进行剖腹产手术和相关后续治疗都是合法的，医院无需承担侵权责任。由此可见，一些美国法庭认为在保护第三方(特别是胎儿)的身体和生命时，强制治疗是公平的即使违背其宗教信仰医院采取的措施也是恰当的。

英国:1997年判例

     一名孕40周的患者产前检查胎儿臀位，若是自然分娩，50%几率对胎儿造成严重损伤，对母体伤害较小。孕妇起初同意剖腹产，但当地看到手术室的医疗器械后，因哥慌而拒绝剖腹产。医院认为剖腹产是正确的处理，并继续治疗。之后，患者以违反知情权起诉医方。上诉法庭驳回了患者的诉讼请求并认为孕妇看见手术器械出现恐惧，影响其正确判断，当时拒绝治疗是片面的拒绝手术也是无效的。

加拿大:1990年判例

    患者属于基督教耶和华见证会成员，该会有规定会员在手术时不能输血。患者发生交通事故后昏迷，外科医生在治疗时发现患者随身带有一张卡片，声明本人是耶和华见证会的在任何情况下都不能接受输血。根据当时情况，患者不输血就会死亡医生最终决定给予输血挽救了患者的生命。患者后来起诉，法院判决医生构成侵权。法官认为，自我决定权是社会权利的基石，本案件中，患者拒绝输血的后果即使是不良的、错误的甚至愚蠢的医生只需做的是劝说和解释去帮助患者改变决定。医生对耶和华见证会的人员输血治疗违背了患者的自我决定权。最终判决医生对该患者赔偿精神损害费20000加元。

   作为具有完全民事行为能力的公民，患者有自我决定权和知情同意权。患者的知情同意权是指在不违背法律及公序良俗的情况下，事前明确表示愿意承担某种不利的后果。患者的知情同意作为侵权行为的排除情形具有以下特征:

    ①患者愿意承担某种不利后果。但其表示同意必须出于自愿，因欺诈、胁迫、重大误解等原因做出同意的表示，不能视为同意。

    ②患者必须明确地做出同意的意思表示，而不能采取默示的方式。

    ③患者所自愿承担不利后果的表示必须不违背法律及公序良俗，否则同意的表示即为无效。

    ④患者的同意在不利后果发生前做出，如果在损害后果发生后表示自愿承担该不利后果，那么只能视为其自愿免除加害人的责任。

    医疗行为对人体具有侵袭特性决定了诊疗行为前，医生必须履行知情同意权。该知情同意权免除的是，按照诊疗常规治疗时对人体造成的合理、必须的损害的侵权责任。在上述英国的判例中，孕妇在神智正常状态下，做出同意剖腹产的合理决定但当她看到手术器械因恐慌拒绝剖腹产时，已经不是一种真正意义上的知情同意，而是建立在重大误解基础上的决定权，因此，拒绝治疗是无效的，而在美国判例中，因为孕妇拒绝手术的自我决定权不利于保护产妇的身体健康和未出生的胎儿生命这两个“重大利益”，违背了公序良俗，因此是无效的自我决定权。所以在这两种情况下，医生所履行的合理诊疗决定权，是无须承担侵权责任的。加拿大关于拒绝治疗的这则判决发生在安大略省其他省的法官对该判决的意见也不一致。基督教耶和华见证会的成员在欧美国家乡见，判决也不同，尤其在涉及到第三方时。比如美国一个2岁的婴儿需要输血时，其母因为宗教因素而拒绝；请速栽法官决定时，法官认为必须马上给患儿输血，而拒绝患儿母亲因为宗教因素做出的拒绝治疗的决定。美国和加拿大的不同判决，可供我国医务人员做决定时参考。总之当一名医生面对患者拒绝治疗时，为了患者的最大利益，应该敢于拒绝患者的决定毕竟生命只有一次。当然，在我国现行的法律环境下，没有明确规定医生的治疗权如何使用的时候，医生依然是很茫然的！