医改之谏
　　　　　　　　　　　　　　本刊记者　薛伟　整理

　　     截至10月18日18时，国家发改委网站新医改《征求意见稿》征求意见的专题网页已收获意见建议11 316条，囊括了学界、政界、医界、商界及普通百姓等各个领域，而医改方案的落实、医药分开、全民医保、基层医疗机构建设、医务人员待遇等随之成为核心话题。

　　　　　　　　　　　　　　　民意有可为

　　
　　
　　     北大法学院教授、卫生法学研究中心主任孔东东：财政投入很关键

　　对于医药分离的问题，我分析认为，对于大医院来说，药品收入比例占得并不高，而很多基层医院的主要收入来源是药品。如果没有国家财政支持，实行医药分离所导致的结果只能是基层医院这样的小医院无法生存。从根本上来说，国家对医院，尤其是小医院的财政投入是关键。

　　     清华大学社会学系医学社会学研究中心景军：具体细节应深化

　　发改委公布的新医改《征求意见稿》只不过是提出了一个原则性方向性的意见，里面有许多细节都必须在一个一个领域中不断加以深化，如城乡和区域医疗卫生资源配置不合理如何解决，医疗保障制度不健全如何解决，药品流通市场不规范等，这些目前还没有一个具体的细节。从《征求意见稿》中可以看出，我国的医疗卫生制度将重点放在公益性上，即突出公益性的原则，但同时也指出要坚持公平与效益的统一，主张由政府主导，并发挥市场机制作用，这是文件最大的亮点。

　　     广州中医药大学经管学院院长邱鸿钟：强调公益不应忽视市场机制

　　目前群众反映最主要的问题不是“有病无所医”，而是“医疗资源分配不公”、“对医疗安全、质量、收费不信任”。医院最主要的问题不是服务体系不健全，而是产权不清晰的问题、政府投入和医疗成本不平衡问题、医院经济负担过重。药品方面的问题不是没有基本药物制度，也不是生产流通不畅，而是药品安全质量和价格问题。作为“看病贵”，贵在药物的价值“不所值”，虚高不合理。卫生资源分配是全部问题的核心。要明确政府卫生投入增加的比例和机制，地方政府承担主要责任必然导致全国地区差异进一步加剧。卫生事业的性质并不全部是福利事业，在强调公益性的同时，不应忽视市场机制的作用，卫生事业也是服务行业，市场机制反而能使价格趋于合理，服务趋于优化。

　　     北京康派特医药经济技术研究中心主任李磊：医药流通更应讲市场

　　在《征求意见稿》中提到，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应。也就是说，指定某些药企来生产基本药物，而其他企业则不允许生产，这并不符合市场经济规律。建议基本用药的生产和流通领域应更多地发挥市场机制，改革现有的药品集中招标采购制度，政府可以要求基本药物的支付方通过招标方式保障药品的生产和供应。

　　     广东社科院社会学与人口学研究所所长郑梓桢：宜先明确政府投入

　　医改方案首先应明确政府的投入，这对中央和地方政府都是权利、义务和责任的明确划分，这样老百姓心里才踏实，因此政府投入部分在方案应该有比较明确的列项，但这一重要内容恰恰没有体现出来。



　　     北京市东城区卫生局副局长徐工学：落实医改四要诀

　　我觉得，对于中央决策层提出的战略规划，作为基层的工作者可以从四个字去落实：

　　“大”。要有大卫生的理念，医疗卫生事业不单是医疗系统的参与，还牵扯到社会保障、保险、农业、工商、公安等多个部门。在刚刚结束的奥运会、残奥会的医疗卫生保障工作就体现了这个理念。另外，疾病的预防与治疗也不单是医疗、卫生的问题，还与自然环境、周围社会环境等影响有关。

　　“整”。要有整体的理念。一个人生病，反映在机体某个或某些器官组织异常，但根本原因确是机体内部整体运行的失常，不能只孤立的看到病，而要看到这个人的整体，看到本质。现在医院已经诞生出心脏学系、呼吸学系，就体现了整体理念。

　　“全”。人人享有健康，健康应是全程的、全面的，从小到老的健康。关注整个生命全过程的卫生、健康、疾病和生存的质量。既有生理健康，更有心理健康。这才是卫生行业努力的方向。

　　“安”。要有安全的理念。医院努力的最基本目标是保证病人医疗安全。这里包括医疗安全、用药安全、突发事件安全。而现在的一些医疗技术、新的药物在给病人解决一种病痛的同时，又带来一些新的问题。

　　新医改不可能解决一揽子的问题，但都是奔着“人人享有健康”这个目标的。作为基层的卫生行政部门响应党中央的号召，贯彻卫生部的新医改方案，与时俱进，做好落实，理念更新为先。

　　     广东省卫生厅厅长姚志彬：公共财政支出应调高

　　对目前较热的医药分开问题，不能简单地理解为将药房搬出医院,关键是要切断医院与药品之间的利益链。如果取消了医院对药品15%的加价,医院就没有给病人多开药、开贵药的利益驱动。为了确保切断医药利益链,一定要将医药费在整个诊疗费用中的比例降下来。此外，还要建立基本药物制度,规定医院使用基本药物必须达到一定的比例(比如乡镇卫生院必须95%，县级医院92%，省级医院85%）。对基本药物要严格控制，定点生产。必须强化政府责任，建立与完善稳定的财政投入机制，大幅度增加公共财政支出中医疗卫生所占比重,并逐年调高比例,真正体现医疗卫生事业的福利性。

　　     云南省卫生厅厅长陈觉民：明确界定基本医疗服务

　　  《意见》提出，对于非营利性医疗机构提供的基本医疗服务之外的其他医疗服务（特需服务），可自主定价，给医疗机构较大的自主权。但关键是要明确界定哪些是基本医疗服务，哪些是非基本医疗服务，否则，一个医疗机构实行双重收费标准，如果把基本医疗服务当做非基本医疗服务来对待的话，必然会扰乱医疗秩序，加重患者的费用负担。因此，我们一方面要求各级各类非营利性医疗机构要认真执行政府的指导价，严格自律；另一方面要切实加强对医疗机构的监管，认真查处违规违纪行为，强化他律，保证患者的合法健康权益。

　　     江苏省扬州市卫生局局长潘惠：坚持公益性是前提

　　医疗卫生事业应该是公益事业，公立医院改革既要增加政府投入，体现公益性，又要注重提高服务效率，实现公平与效率的统一。正确处理国家、医疗机构、群众和医务人员之间的关系，既要改革以药养医机制，有效降低群众医药负担，又要改善服务、提高质量、方便群众看病、就医，任务十分复杂而艰巨。

　　     陕西省卫生厅新闻发言人葛云峰：管办分开要求政府职责到位

　　管理体制不顺、机制不活是当前卫生工作中的一大问题。现行条块分割的卫生管理体制很不顺，各级医院分别隶属于政府、行业、企业、大专院校、部队等，卫生部门管理的仅有51％。政府应尽的责任没有尽到。按照新医改方案的定位，政府的职能应是规划、监管、筹资、服务、制度。

　　     中山大学附属肿瘤医院院长曾益新：我的两点建议

　　我提两点建议：一是《征求意见稿》中提到“研究探索注册医师多点执业”，我觉得不应再探索了，应该直接允许，赶紧执行。允许注册医师多点执业可以把医生由“单位人”变成“社会人”。比如说一些大医院的医生到基层医院兼职执业，就可以带动这些基层医院医疗水平的提升，也可以解决基层医疗机构优秀人才不足的问题。

　　另外，《征求意见稿》中提到“逐步实现城乡基本医疗保险的统一”，我觉得应该尽快实现，加紧去做。不应该再区分为城镇人、农村人，可以由国家划一个贫困线，一体化推进，贫困线以下的由国家进行补贴，在推进城乡医保一体化的步子上我们可以再迈大点。

　　     北京和平里医院院长饶余波：补偿机制不能缺位

　　现在医改是一项十分复杂的系统工程，基层医院面临着五个比较突出的矛盾：政府既要医院在医疗行业起主导作用，又要引入市场机制；既要医院体现公益性，而财政又不给足额经费；既要切断医务人员收入与工作中经济效益的关系，又要进行绩效分配，打破大锅饭；既要讲究社会效益，又要讲究经济效益；既要保证服务的优质高效，又要讲究医疗费用价格低廉，群众满意。这些矛盾困扰着基层医院，基层医院的领导根本无法解决这些问题。

　　我认为，从医院的发展来看，当前医疗改革最需要解决的问题就是要完善对医院的补偿机制。体现医院的公益性质、为人民群众提供满意的医疗服务、良好的医院内部运行等目标的实现，都需要有一个很好的补偿机制作保障。但现在政府既要求医院体现公益性、服务高质量，还要医院完成一些指令性任务，医院又必须考虑自身的经济效益以维持正常的运营。因为医院人力成本在逐年增加，各种消耗材料费用不断上涨，导致医院成本越来越高，所以医院的经济已经到了一个非常脆弱的边沿。我建议：完善补偿机制是当务之急，可以建立政府对医疗卫生的分级投入、对弱势群体的定向投入和对基本建设、设施的直接投入等方式予以解决。

　　     北京市第六医院院长杨永强：医院评审不能放松

　　我期待公立医院的改革，应该按照国家对医院的管理条例来进行以医院等级评审为龙头的对医院全方位的评价。今年卫生部已经出台了《医院管理评价指南》的最新版，要求医院加强内涵建设管理。这个新版本也很有实际操作作用。医院等级评审是一个长效的机制。在这种情况下，才能使医院的公益性得到进一步的发挥。北京地区的医院评审已经十几年没有进行了。我觉得有必要对现在的医院评价一次，让大家心中都有数。通过医院的评审、评价，能够使医院的医疗质量提高，让医院给患者提供安全的医疗，还能促使医院出台一揽子的配套政策。

　　     云南省第三人民医院院长杨湛：新医改方案应把概念明确化

　　新医改方案应阐明“基本医疗卫生服务”的定义、概念和范畴。就“合理确定我国基本药物品种和数量”，建议按照限价原则，将一定价格以下、符合临床与药品质量要求的药品列为基本药品，而不要由专家按低、中、高价分类筛选，以免形成高价药品超于生产与销售的不利局面。

　　       同时，建议进一步明确“严格国家基本药物在生产、销售环节的定价与利润水平”，严防虚高定价，从而避免药品临床使用的超利行为。关于医药经营分开，建议公立医院应首先使用国家基本药物，低利润差别限价，以其他方式合理补偿。使用基本药物制度以外的药品，实行收支两条线。列入基本药品目录的药品，要用限价的方式，要实现零利润，否则在临床解决不了滥用高价药品的现状。
 

　　杭州华东医药集团公司董事长李邦良：基本药物制度操作难度大

　　《征求意见稿》的措施中最重要的是要解决医院投入的问题，即谁来养活医院。以前我们是靠药品差价来养活医院，《征求意见稿》提到落实公立医院政府补助政策，逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置等，这些问题既需要制定细则来规范，更需要制定详细的实施时间表。

　　另外，建立国家基本药物制度操作起来其实难度很大，和我国的药品生产现状并不相符，因为我国的医药企业集中度不高，生产相对分散，所以要落实定点生产和定点采购操作起来很难。

　　     云南白药集团负责人：应扶持民族药品

　　在国家基本药物的遴选上，应体现我国民族传统特色，将疗效确切，安全可靠，价格适中，市场占有率大的中药及少数民族药品种优先纳入国家基本药物目录。对与社会发展不相适应的濒临淘汰、过时的品种，如四环素、土霉素等，不应再选入国家基本药物目录。具有自主知识产权的创新品种，在确保产品质量安全的情况下，应能及时补充到国家基本药物目录中。此外，国家基本药物目录的遴选，还应考虑OTC药物所占的比例，方便患者自行采购和取得使用。 

　　另外，希望对新医改方案的各个环节进一步明确和细化，配套完善相关制度和机制，考虑利益均衡及可操作性。比如针对国家基本药物制度，政府招标采购、生产、配送、医院用药、患者使用、价格管理、报销等配套完善细则和机制，保证患者、企业、医院等多方利益的均衡。

　　     上海医药行业协会会长黄彦正：药企机会大

　　在此次医改意见中提出，加大财政投入，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这不仅可以让百姓得到实惠，同时也让制药企业看到药品市场的蛋糕越来越大。

　　     九州通医药公司副总经理牛正乾：基本药物制度不能本末倒置

　　目前已经有部分地方正在执行的“零差价”品种，采取了定点（或打包）生产、定点配送政策，如果按照现有《征求意见稿》，这种试点在全国推广的话，则意味着药品流通行业将会退回到计划经济时期的统购统销模式。

　　这一次力促想解决医药不分家的基本药物制度，其实际效果可能是和政府初衷相悖的。有关部门却仅仅试图在药品生产和流通领域来解决看病难的思路，这显然是本末倒置，因为物美价廉的药品得不到正常使用的根源在于医疗服务体系中制度的扭曲，尤其是政府对公立医院的不当管制和治理。

　　     山东方健制药有限公司董事长杜新磊：以药养医拷问基本用药

　　从一年来我们生产并推广基本用药的情况来看，主要障碍还是在医疗机构上，这主要是因为基本用药的价格较低且全国最高零售价公开标在外包装上，这样医疗机构就难以加价获利，所以就没有使用积极性。“以药养医”的局面不改变，基本用药推广的困难状况就难以避免。

　　     济南药业集团有限责任公司副董事长严承超：医药分离对流通环节影响不大

　　从新医改《征求意见稿》的表述来看，“医药分离”并非是让医院不再经营药品了，而是实行“医药收支两条线”，对两者进行分开管理。这样虽然不是完全意义上的“医药分离”，但对改变医院依靠药品收入获利的情况肯定有很大作用。但这对我们药品配送企业、零售企业的影响非常有限。如果医院真正实现“零差价”售药，患者从医院买药起码能比现在便宜15%。现在药品流通的中间环节已经很少了，在厂家与医院之间就商品代理企业与药品配送企业两个环节，有的甚至只有药品配送企业一个环节，而这样的环节都是很难省去的。现在50%以上的药品配送企业都是亏损的。

　　     王哲：有限资金要花在刀刃上

　　医改不能只看医保覆盖了多大范围，如果医生的待遇不能够改善，工资很低，都靠提成回扣，即使全民医保了，但是大处方及大检查仍会满天飞，不仅败坏了社会风气，还会大大增加医疗成本，使国家的投入无法满足支出，还不如国家提高医生的待遇，使医生拿到心安理得的收入，并对受贿的医生严惩，这才是根本的方法，才把有限的资金用在刀刃上，这才是第一位的！

　　     沈瑞忠：关于农村医改的两点建议

　　我们是最基层的医生,就乡镇卫生院的医改问题提两点建议:

　　1.医改《征求意见稿》中说，“政府在每个乡镇办好一所卫生院......完善政府对基层医疗机构的投入机制”。对这个意见我们衷心拥护，也是我们多年来的强烈期盼。我们认为地方政府卖乡镇卫生院的做法是错误的。为了使地方政府履行对乡镇卫生院应尽的政府责任，我们的意见是：政府在“每个乡镇办好一所卫生院”的前面加上“必须”二字，并且对地方政府的落实情况进行问责制。

　　2.医改《征求意见稿》中说，“对社会力量举办的乡镇卫生院各地可采取购买服务等方式，核定政府补助”。我们认为这个意见比较模糊，什么情况下可以社会力量举办要予以明确，模糊的概念容易被人钻空子，难道一个建制镇办好一所卫生院都不可能的话，那我们政府的形象太差了。所以我们认为对乡镇卫生院不存在社会力量举办的问题，政府一定要承担起应尽的责任。

　　     黄宇：新医改背后的投资机会

　　医改《征求意见稿》，实质上是为行业发展指明了方向，投资者更多需要从中挖掘投资机会。针对投资机会的问题，我主要有三个考虑：

　　一、医改的蛋糕。主要针对城市医保和社区卫生体系两方面的国家补贴来估算，从城市医保的角度来看，基础人群总量差不多有150亿元的规模；其次再看社区，国家对社区的补贴差不多要540亿元。仅上述两项相加的单纯的药品采购，就需要近700亿元，可见医改这块蛋糕真是不可谓不大。

　　二、机构的态度。这一点从机构对医药股的大幅增持就可知。从行业特点来看，医药行业板块一直以来也是机构抱团取暖的行业之一。从中报的情况来看，医药股整体保持着较好的业绩增速。此次股市受到全球金融危机的波及，但多数机构依然在医药股上抱团取暖，主力的关注与被套都预示着该板块未来的良好表现。

　　三、个股的机会。随着医改的逐步推进，巨大商机终将使优秀的企业脱颖而出。笔者认为以下三类个股值得重点关注：一是生产基本药物的公司,如鲁抗医药；二是医药流通类企业，如一致药业等；三是中药生产类公司，如同仁堂等。

　　     韩方：《征求意见稿》有不规范地方

　　《征求意见稿》存在一些表述不规范之处。例如方案“坚持以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”，既然是“出发点”就说明还没达到，“出发点”和“落脚点”怎么可能一样？又如“充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制”，民族医药和中医药定义本身并无区别，何必多此一说？

　　     朱列玉：建“医疗城”  促医院竞争

　　如何建立医院竞争机制，建议可参照“大学城”的模式，建立一个“医疗城”，医疗城应当允许公立、民营医院一起进驻，平等竞争，另外，医疗城应当建立在交通发达的地方。

（《“白话”新医改》全文完）