【摘要】制定科学合理的收费标准是公立医院推行按病种收费的首要内容。在管办不分的管理体制下，按病种收费标准由行政部门制定，既面临以医为本的价值困境，也面临信息缺乏的技术困境。形成合理的医疗服务价格必需依靠市场机制。不过，这个市场不是自由放任的市场，而是多元治理的市场。物价部门可以在其中担当医疗机构和医保机构协商谈判的建构者与组织者。
【关键词】按病种收费；医疗服务价格形成机制；思考
《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）（以下称《通知》）明确了“合理制定病种收费标准”的原则和要求，但在目前管办不分的管理体制下，行政部门制定病种收费标准仍面临种种困境。
1 政府制定病种收费标准的困境
1.1 价值困境：以医为本
病种收费标准过高，不利于医药卫生费用的控制，也不利于维护医疗机构的公益性；收费标准过低，则不利于医疗服务效率的提升，也不利于调动医务人员的积极性。病种收费标准的制定必须找到医疗服务供求双方利益的均衡点。所以，《通知》提出病种收费标准坚持“有约束、有激励”的原则是合理的：有约束要求病种收费标准制定关注医药卫生费用控制，有激励要求病种收费标准制定关注医疗服务效率提升。不过，从具体内容上看，《通知》重视医药卫生服务效率的“激励”，却轻视医药卫生服务费用的“约束”，更忽视医药卫生费用控制和医疗服务效率提升的“兼容”，在一定程度上偏离了病种收费方式改革的初衷。如，《通知》要求“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值”，该条款只考虑医疗服务供方利益，而不考虑医疗服务需方利益，虽然可以调动医务人员积极性，但难以维护公立医院公益性；可以提高医疗服务效率，但难以控制医药卫生费用。
综上分析，物价部门和卫生部门对合理确定病种收费标准基本原则的把握是到位的，但对落实基本原则的制度安排却是不足的。病种收费标准的制定凸显“以医为本”特征，实际上却背离了基本医疗服务“以患为本”的价值取向，也偏离了供求双方“激励相容”的根本要求。然而，这种价值扭曲，行政部门是难以自觉矫正的，因为在管办不分的管理体制下，行政部门与公立医疗机构已经结成形同父子的利益同盟关系。
1.2 技术困境：信息缺乏
《通知》规定“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值”。这符合市场经济“成本+利润”的定价机制：收费标准补偿医疗服务合理成本是基础，否则医疗机构将陷入“亏本”状态，但医疗机构要生存和发展，光靠“平本”是不够的，还必须“盈利”（体现医疗技术和医务人员劳务价值）。然而，物价管理部门作为行政机构完全掌握医疗成本信息是不可能的，准确衡量医疗技术价值和医务人员劳务价值也是不可能的，其原因包括：（1）物价部门是医疗卫生领域的“局外人”，其获得的医疗成本信息往往是残缺的；（2）物价部门是医疗卫生服务的“监管者”，其获得的医疗成本信息往往是失真的；（3）医疗卫生服务成本复杂且易变，物价部门在某一时空内依据单一固定的医疗卫生服务成本制定的医疗服务价格必然是滞后的；（4）医疗技术和医务人员的劳务价格是因人而异和与时俱进的，物价部门“刻舟求剑”式制定一刀切的医疗服务价格必然是扭曲的。因此，物价部门制定的按病种收费标准（医疗服务价格）难免偏离医疗服务成本，并偏离医疗服务价值，这也是医疗卫生领域政府失灵（Government failure）的重要体现。
2 市场才能形成合理的病种收费标准
公立医院按病种收费方式改革本质上是政府对公立医院的医疗服务价格改革，其改革的主要方向是将“项目制+后付费”的医疗服务价格机制转换为“打包制+预付费”的医疗服务价格机制，以期转变医疗机构以收入为中心的经营模式，并遏制不合理剧涨的医疗费用。然而，由于受到管办不分的体制障碍，并深陷医方本位的价值困境和信息缺乏的技术困境，政府无法制定出科学合理的医疗服务价格。要形成科学合理的医疗服务价格，必需而且只能依靠市场机制。
2.1 自由放任的市场价格机制的困境
要形成合理的医疗服务价格，市场机制必然比政府管制具有相对优势（relative advantage）。但是，正如医疗服务价格由政府制定必然陷入政府失灵一样，医疗服务价格由市场形成也难免陷入市场失灵（market failure）。这是因为，医疗服务是一个特殊的市场，而不是一个一般的市场。因此，要形成合理的医疗服务价格，不能采取自由放任的市场机制，而应采取多元治理的市场机制[1]。在医疗服务领域，自由放任的市场机制是指供求双直接交易的机制；多元治理的市场机制是指医疗保险代表患者与医疗机构博弈的间接交易的机制（图1）。
不能由自由放任的市场机制形成医疗服务价格，即由医疗服务供求双方直接谈判形成医疗服务价格，是因为医疗服务具有信息失衡和需求刚性的特殊性。这种医疗服务的特殊性决定了，医疗服务供方在议价中占据“强势”地位，而医疗服务需方在议价中处于“弱势”地位；这种“供强需弱”的医疗服务市场结构决定了，医疗服务供求双方的议价博弈必然是难逃“供胜虚败”的结局。所以，由自由放任市场形成的医疗服务价格必然是“虚高”价格，即只利于医疗服务供方而不利于医疗服务需方的失衡价格。自由放任的市场机制形成的虚高医疗服务价格，与政府价格管制形成的“虚低”医疗服务价格呈相反态势。
2.2 多元治理的市场价格机制的优势
不能由自由放任的市场机制形成医疗服务价格，但是可以由多元治理型市场形成医疗服务价格。这主要是因为，医疗服务信息失衡化和需求刚性化的缺陷，完全可以由医疗保险制度予以矫正。在多元治理型市场机制中，医疗保险机构是医疗服务需方的“经纪人”，可以凭借集中的货币权利代表参保人的利益制衡医疗机构和医务人员，以确保其提供物美价廉的医疗服务，所以多元治理的市场机制形成的医疗服务价格才是合理价格。
那么，多元治理的市场机制是如何形成合理的医疗服务价格呢？这是因为，医疗保险搭建了一个“模拟”的完善市场机制：医疗服务机构和医疗保险机构的谈判协商机制。谈判协商机制之所以可以形成合理价格，是因为谈判机制是医疗服务供求双方利益的均衡机制。从经济学上讲，谈判机制的本质是医保基金和医疗服务的交易机制[2]：医保机构迫切需要医疗机构提供的医疗服务，医疗机构也迫切需要医保机构掌握的医保基金；医保机构要获得医疗机构的医疗服务，必须给医疗机构足额和及时的医疗费用支付，而医疗机构要获得医保机构的医保基金，必须给参保人提供物美价廉的医疗服务。这种相互需要且势均力敌的交易过程，便在“一票否决”的游戏规则下形成合理的医疗服务价格。合理的医疗服务价格就是既符合医疗服务供方利益，又符合医疗服务需方利益的均衡价格。
3 政府在病种收费标准制定中的定位
价格管制不能形成均衡的医疗服务价格，那么物价管理部门在医疗服务价格形成中扮演什么角色？发挥什么作用呢？我们认为，在多元治理的市场机制形成医疗服务价格的过程中，物价部门应扮演医疗机构与医保机构协商谈判的组织者角色：搭建谈判平台、建构谈判机制、组织谈判活动（图1）。主要体现在3个方面：
3.1 减少谈判双方的相互扯皮。当前我国医保机构和医疗机构的谈判协商机制尚未制度化，医保机构和医疗机构往往凭借对方需要的资源相互对峙，如医保机构以不付费、少付费和取消定点资格的方式“要挟”医疗机构，医疗机构以不服务、少服务和拒收医保病人的方式“反击”医保机构。医保机构和医疗机构的扯皮最终伤害的是患者，所以必需由物价部门出面组织医保机构和医疗机构搭建良性化的谈判协商机制，以化解不必要的矛盾和不合理的冲突。
3.2 防范医疗机构的垄断风险。谈判机制的体制环境应该是充分竞争的医疗服务市场。在公立医疗机构垄断医疗市场的情况下，公立医疗机构不需要谈判就可以获得医疗保险定点资格，并获得源源不断的医疗服务收入，所以公立医疗机构缺乏动力与医疗保险机构就医疗服务价格和质量进行“拉锯式”的谈判。在这种情况下，由具有中立、权威和专业的政府机构出面组织谈判，在谈判中防范公立医疗机构凭借垄断地位，制造不对等的谈判格局，谋求自身利益最大化是很有必要的。政府的物价主管部门当之无愧。
3.3 避免医保机构的代理风险。医保机构是参保人的代理人，医保机构要切实代表参保人同医疗机构进行协商谈判，必须建立委托人对代理人的激励约束机制。我国的医保机构大多为隶属政府的公立医保机构，参保人和医保机构之间缺乏激励相容（Incentive compatibility）的机制。因此，医保机构必然缺乏动力代表患者购买物美价廉的医疗卫生服务。更严重的是，医保机构还可能同医疗机构的“合谋”，抬高医疗服务价格以追求自身利益最大化。在这种情况下，物价主管部门应该借助充分的医疗成本信息和医疗价格信息协助医保主管部门，有效防控医保机构的代理风险，切实维护参保人的合法权益。
综上所述，物价部门可以成为我国现行医疗体制下供求双方谈判机制的建构者、医疗机构垄断风险的防范者、医疗保险代理风险的制约者。当然，物价部门要担此重任，应以破除对医疗服务价格的行政管制为前提条件，因为医疗服务价格的行政管制是医疗服务价格的“行政化”形成机制，而医疗服务价格的谈判协商机制是医疗服务价格的“市场化”形成机制，两种医疗服务的价格形成机制相互矛盾且无法兼容。
【参考文献】
[1]赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）:1-3.
[2]顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011,(11):12-15.
来源：《中国医疗保险》，2013年第12期